医保费用管控手段在商业保险理赔费用管控机制中的创新思考

 

【摘要】三医联动背景下，基于医保费用管控手段的框架，进一步创新和优化商保理赔费用管控机制已成为保险行业关注的焦点。本文阐述通过借鉴医保费用管控手段，创新构建信息化的“一键风控”模式、开发自动化的“医保目录维护”项目、优化可预警重复理赔风险的直付模式、探索精准化的票据录入外包模式、建立完善的医疗险理赔风控模型等举措，完善理赔费用管控机制。

【关键词】医保费用管控手段；一键风控；医保目录维护；优化直付模式；票据录入外包；理赔风控模型

 

当前我国社会医疗保障体系改革的大背景下，“三医联动”模式应运而生。三医联动是指医保体制改革、卫生体制改革与药品流通体制改革联动，具体涉及医保支付方式、医疗服务价格、药品采购等多个方面。通过改革医保支付方式，推动医疗机构和医生更加重视医疗质量和成本控制；通过调整医疗服务价格，引导医疗资源合理配置，降低患者负担；通过药品集中采购和带量采购，降低药品价格，保障药品供应和质量。三医联动是综合性的改革措施，是国家医改工作的重点内容，旨在推动医疗卫生事业持续健康发展，为人民群众提供更好的医疗服务、满足人民群众的健康需求。三医联动背景下，医保费用管控手段呈现出多元化和精细化的特点，旨在有效控制医疗费用，保障医保基金的稳健运行。

一、商保理赔费用管控存在的问题

理赔费用管控是商业保险公司在运营过程中的一项重要工作，主要目的是在确保合理、快速理赔的同时，避免保险欺诈行为、控制理赔成本、提高运营效率，保障客户合法权益的同时维护保险市场的健康稳定发展。商保理赔费用管控通常涉及：严格理赔审核、加强风险管理、建立反欺诈机制、优化理赔流程等方面，目前存在以下问题。

（一）既往病史排查时效长，排查效率低

既往医疗史排查是商业保险公司风险控制的重要环节，旨在防止逆向选择和保险欺诈，保护保险公司的合法权益。理赔流程中需排查被保险人既往就诊记录的赔案，通常以短期内出险包括患重大疾病或特定疾病、身故的长期寿险类赔案，或出险结果为疾病医疗、意外医疗、重大疾病、疾病身故的健康险类赔案为主。现有理赔流程中对于客户医疗数据排查环节的信息化建设水平不够，医疗数据排查环节均为人工处理。存在的问题主要有排查结果因地域限制存在壁垒和人工排查医疗数据效率较低。

（二）医保目录维护不及时，数据准确性不足

目前我国医疗保障体系中，医保三大目录的调整已建立起更加科学合理的评估机制和动态调整机制。理赔基础数据维护管理是一个相对简单且重复性高的工作，医保三大目录的准确性关系到理赔案件理算和责任的匹配，是影响理赔智能化程度的重要因素。商业保险公司日常的医保目录数据维护工作量大、主要依靠人工操作，智能化应用较薄弱且缺乏稳定、准确的数据来源，导致医保数据维护的不够及时、准确。

（三）医疗票据查重功能弱，存在重复理赔发现

医疗电子票据极大地简化了医疗费用报销和保险理赔的流程，提高了效率，但同时也带来了一定的重复理赔风险。医疗电子票据支持患者下载票据PDF等电子版本，可多次自主打印，客户可能向不同的商业保险公司提供同一份医疗电子票据多次用于理赔，导致保险公司支付了超出实际医疗费用的金额，以非法获取额外的保险赔付，这是一种保险欺诈行为。

目前我省保险行业缺乏有效的方式查询医疗票据在行业内重复理赔记录，医疗电子票据带来的重复理赔风险成为商保公司理赔费用管控的问题之一。

（四）外包录入成效较低，问题件较多

目前对于部分医疗险赔案处理需要通过流程外包的方式、解决医疗票据信息和医疗费用清单等录入和匹配医保目录的问题。这种外包录入的模式存在以下缺陷：一是受理赔资料影像清晰度影响较大，二是外包公司使用的OCR影像采集功能准确度不够，三是部分外包录入的医疗费用项目不准确。日常理赔业务处理流程中，若外包录入的票据信息或医疗费用清单项目错误，则会影响医保范围内金额的核定，导致最终的理算金额不准确。日积月累产生的问题件不利于理赔费用管控工作，且问题件需理赔人员逐单审核、增加工作量同时也影响理赔流程效率。

（五）风控模型场景不够丰富，还需细化风控规则

随着医疗行业欺诈行为的模式与技术不断演进，对商业保险理赔风控模型的灵活性和迭代速度提出了更高要求，以确保及时识别新兴的诸如不合理医疗费用欺诈手法。商业保险公司的智能风控管理模型风险场景还不够丰富，与医保风控模型精准性差距较大。因此智能风控模型拦截的精准性和完整性还需进一步加强，对于不合理医疗费用风险的识别效能需提升。

二、 借鉴医保费用管控手段，创新理赔费用管控机制

（一）创新构建信息化的“一键风控”模式

1. 设计优化思路

商业保险的欺诈行为是导致理赔费用较高的重要原因之一，包括商业健康保险理赔未治愈疾病欺诈和长期寿险未如实告知欺诈等。排查客户既往的就诊、医疗数据的调查动作是理赔处理流程中的重要环节，不仅影响理赔结论、还影响理赔时效和客户满意度等，同时也是优化理赔费用管控机制的主要内容之一。

医保机构现已建立一体化的医保信息平台，并且实施电子处方和在线结算系统,信息化建设还有助于减少医疗机构的人工错误和潜在的欺诈行为。因此医保平台拥有我省辖区内所有医保客户的医疗就诊记录信息，即只要患者使用医保卡就诊并且结算医保费用，不论就诊医院的属地均留存于医保数据库。

商业保险公司应尝试参考“三医联动”的框架内医保机构加强医保费用管控的“信息化建设”举措，创新探索理赔流程中“一键”医保数据排查模式。优化目的包括两个方面：一是通过排查客户的医保结算信息，获取保险欺诈行为的线索，后续根据线索进一步调取病历实物证据；二是通过获取客户的医保结算信息，对比客户提供的病历资料，确认保险事故真实性。具体优化思路是由商业保险理赔系统对接我省医保平台，理赔人员可通过系统操作直接排查客户在医保系统留存的医疗、结算数据，查看由医保数据库返回理赔系统的详细诊疗信息，将原有的全人工调查环节转换为信息化、系统化、自动化的排查模式。

2. 梳理业务流程

医疗数据风险排查为理赔处理流程的中间环节，根据总体优化思路梳理医疗数据风险排查环节的业务流程，流程涉及理赔人员岗位均可操作发起风险排查。具体流程为理赔人员审核赔案资料；判断是否属于需要进行风险排查；若不需要排查则进入后续常规理赔作业流程，需要则进入系统风险排查界面；理赔人员系统内核对被保险人信息并人工输入需排查的时间范围等必录信息后提交；系统自动将客户信息传至医保数据库碰对并查询对应时间段的医疗数据；系统秒级返回排查结果，根据是否排查到医疗记录确定性质，查询到为阳性、未查询到为阴性；阴性赔案则进入常规理赔作业流程；阳性赔案理赔人员可根据返回的结果确定是否需进一步调取病历资料，若需要则根据医疗记录的详情发调，由调查人员精准调取病历，若不需要则赔案进入后续理赔作业流程。

3. 整合系统研发需求

（1）理赔系统内新增医疗数据风险排查界面进入系统风险排查界面，页面上半部分需展示被保险人身份信息、赔案的出险信息等，页面下半部分展示被保险人名下的所有有效保单，并计算被保险人名下的保单的承保年度，理赔人员根据案件情况判断是否需要排查。

（2）系统展示返回的医疗数据风险排查结果系统接收被保险人身份信息后，加密传输至医保数据库排查，再将排查结果返回，系统页面上展示排查定性。系统根据是否排查到的医疗记录、诊疗时间，与被保险人名下保单的生效时间逐笔碰对后对结果定性，规则为一是排查到被保险人所有的就诊记录中、存在一条就诊时间在保单生效日期前的记录，则系统自动定为阳性件；二是若未排查到保单生效日前的医疗记录则定为阴性件。

（3）查看排查到的医疗记录详细信息

无论系统返回的排查定性为阴性件或阳性件，只要排查到被保险人的医疗记录，均可在详情界面查看医疗记录的详细信息。

（二）创新开发自动化的“医保目录维护”项目

1. 设计优化思路

为更好地发挥医保目录的费用管控作用，医保目录通常会不定期的调整以提高医保基金的使用效率。考虑医保三大目录调整时数据量变化较大，精准的医保三大目录是商保理赔费用管控的基础之一，其重要性包括：一是关系到医疗理赔案件理算和责任匹配的准确性；二是关系到为理赔智能风险控制模型提供了准确的数据支撑，可从诊断、治疗、用药和费用等合理性方面进行智能判断，提高智能检测医疗责任类理赔案件中欺诈风险的准确性。因此商保公司应参考医保三大目录在费用管控中的重要作用，紧跟国家政策，借助新兴科技手段及时更新调整医保三大目录信息，替换现有的人工导入医保目录流程是需要突破的瓶颈。福建省下辖九个地市医保的三大目录可能因地区不同存在微小差异，故理赔系统内需根据不同地市区域建立九套目录。优化思路具体为与第三方公司合作，通过医疗数据处理平台，紧跟福建医保三大目录的调整情况、及时地自动更新医保目录数据，提高数据更新频率与数据质量，实现自动化、全流程无人工介入的维护机制。

2. 定义系统功能需求

（1）筛选出增量的医保目录数据由第三方公司实时将最新的各地市的城镇职工医保三大目录与理赔系统内的目录进行比对，根据校验规则分别筛选出九个地市对应的增量数据，将有变化的目录区分为需要新增的目录、需要修改的

目录以及需要作废的目录。定义出增量数据后，将数据区分为需要新增数据和作废数据两类。

（2）对增量的医保目录数据进行对码第三方公司需按照理商保的理赔系统三大目录模块的固定格式，对增量的医保目录数据字段进行对码，才可以通过系统接口将数据传至理赔系统实现自动更新。

（3）通过系统接口推送增量数据第三方公司对接理赔系统的医保三大目录接口，实时推送处理后的医保目录增量数据至理赔系统的三大目录数据库中，实现医保三大目录数据库自动更新。

（三）优化可预警重复理赔的直付模式

1. 项目优化背景

商业医疗保险重复理赔风险，是指参保人在同一医疗事件或医疗费用上，从不同的保险公司或保险合同中获得两次或以上的理赔支付，导致理赔总金额超过医疗费用。近年来医疗票据电子化改革已在全国医疗机构铺开，医疗电子票据即电子化的医疗费用收据或发票，是数字化转型在医疗领域的一个重要体现，它的便利性导致参保人可轻易在多家保险公司申请理赔，对于重复理赔现象缺乏有效的监控提醒手段，未来重复理赔情形可能成为商保健康险赔付率提升的重要原因之一。

2. 医保管控重复报销的举措

医保也存在重复报销的风险，是指参保人员或医疗机构在不同医保机构或不同时间，对同一医疗费用进行两次或以上的报销，以获取不当利益的行为。防止医保重复报销的重要举措是“构建全国统一的医保信息共享平台”，旨在打破信息孤岛，实现全国范围内医保信息的实时共享与数据互联互通。通过该平台，医保机构能够及时发现并预警潜在的重复报销行为，如在不同地区或不同医保机构间、重复提交相同医疗费用的报销，有效防止医保基金的不当使用和资源浪费。

3. 商保管控重复理赔的最佳方案

面对当前商业保险领域中日益严峻的电子票据重复理赔挑战，确保票据的唯一性及理赔的准确性已成为保险公司维护市场秩序、提升客户信任度及自身竞争力的关键议题。

参考医保管控重复报销的举措，最优解法是保险行业应构建一套综合且专业的防控体系：

一是利用行业内广泛使用的理赔直付模式，构建行业级数据共享平台，实现信息实时验证与高效管理。该数据平台旨在集中记录与验证各保险公司接收的所有直付数据包括医疗票据信息。通过实时查询功能，确保每份电子票据在行业内未被重复使用，有效预防重复理赔，为理赔流程的透明度与效率奠定坚实基础。

二是实施电子票据加密认证，确保票据的唯一性与防篡改特性。开发或采纳统一的电子票据加密认证体系，为每张电子票据分配独一无二的数字签名或加密认证，从根本上杜绝重复理赔的可能性。

三是整合区块链技术，构建电子票据区块链，提升行业透明度与信任度。积极探索并实施区块链技术在行业内的应用，创建电子票据区块链，实现商保公司对医疗票据流转与理赔状态的实时监控，有效规避重复理赔风险。

（四）探索精准化的票据录入外包模式

要从票据外包录入模式问题件的成因出发，探讨如何借鉴医保费用管控手段、应用于医疗票据和明细录入环节，实现理赔费用核定更加精准。

1. 医保零星报销智能结算系统

医保零星报销指的是某些异地就医之类的特殊情况导致的非医院直接报销的情形，需由参保人向参保地医保提交材料完成报销结算业务。福建医保的“医保零星报销智能结算系统”，应用OCR光学识别技术，集凭证录入、图像处理、智能识别、数据核对、海量存储、精确查询于一体。通过高速扫描设备将费用清单转换成结构化电子文档并与“医

保三大目录”进行自动智能比对，实现费用的高效智能化录入、对照、审核，在提升工作效率和精准度的同时，可杜绝人为因素、堵塞基金支出漏洞、

防范风险，同时建立风险控制分析机制，加强对业务风险的控制力度。

2. 参考医保举措设计外包业务流程

商业保险公司可参考医保零星报销智能结算模式探索外包录入业务，应用其OCR文字识别和自然语言处理相关技术，搭建票据录入外包智能辅助系统，其中最重要的两个环节是“费用清单转换结构化电子文档”与“匹配医保三大目录”。基于提高前述两个环节准确率的目的，设计票据清单录入外包的业务流程。

3. 定义各环节业务需求

（1）OCR智能识别环节

对于费用清单票据进行批量的智能OCR识别，并输出姓名、日期、项目目录名称、数量、单价、总金额等结构化信息，并保证其一一对应。

不同省份区域医疗机构的费用清单格式存在一定的差异，票据录入外包智能辅助系统的图像处理识别应具备解决以下常规问题的能力：①明细清单存在一行多列且模糊；数量、单价混乱；一行存在两列完整的费用信息、清单没有单价列、数量列对应不上表头的情况。②药品名称过长，出现多行描述的识别问题。③清单列项目少、存在“科室”等禁止识别关键字、数字模糊检测识别不出的情况。④项目名称错写为“费用大类”，比如床位费写为住院费，导致名称会被过滤。⑤项目名称写成“费用名称”字段，比如西药、中成药等，实际项目名称写在“医嘱名称”字段下，清单表头名称存在相似情况。⑥核算项目和药品项目名称识别错列的问题，没有项目编码字段。

（2）医保目录匹配审核环节

医保目录匹配环节必须保证“匹配的准确度、和对未匹配上医保目录的费用项目准确处理”这两种业务需求。票据录入外包智能辅助系统应实现以下需求：

一是系统拥有医保目录匹配模型，提供按编码匹配和按目录名称匹配两种智能匹配模式。医疗费用清单通过OCR处理后，结构化数据中的项目名称按照匹配规则、匹配关系与医保的“医疗药品目录”和“诊疗目录”进行自动匹配，输出符合理赔要求的费用明细数据。包含按编码匹配和按目录名称匹配、多目录匹配、特殊病种匹配等多种丰富智能的匹配模式。

①按编码匹配医保目录，即按照费用明细清单上的“项目编码”字段匹配医保三大目录，通常医疗机构按照医保的项目编码制作医疗收费明细，因此项目编码具有唯一性，这种匹配模式的准确率可达99%以上。

②按目录名称匹配医保目录，即通过医疗费用清单上的项目名称和规格两个字段匹配医保目录，因医保目录中有同种项目名称存在多种规格，故若出现“项目名称+规格”未匹配上的情况，则模型自动以“项目名称”匹配医保目录，并自动筛选出系统匹配量最大、常用的那个规格的项目名称，尽可能保证匹配准确性。

二是精准化的外包处理流程可将费用明细匹配医保三大目录后，系统对于未匹配上的药品或诊疗项目逐条自动处理，搜索并定义未匹配项目进入相对应的医保目录，同时将数据通过接口传入商保理赔系统的三大目录模块完成更新。

三是医保目录匹配模型具有自学习机制，即系统可自主学习人工的匹配模式，人工手动调整医保目录或匹配某个项目名称的动作可以反馈到模型。模型在后续匹配中若遇到同种情况，则按照之前人工操作的动作返回最佳匹配的目录，使人工选择大于模型选择。

（五）建立完善的医疗险理赔风控模型

医疗保险理赔风控模型与理赔费用管控之间存在着密切的关系，完善的理赔风控模型功能应包括：一是风险识别与费用异常检测。理赔风控模型通过分析大量理赔数据，识别出潜在的风险点，往往与不合理的费用支出密切相关，如虚构事故的理赔费用、超出常规的医疗费用等。通过模型的预测和分析，保险公司可及时发现费用异常并采取管控措施。

二是欺诈预防与费用控制。理赔风控模型通过识别欺诈模式，帮助保险公司预防和减少欺诈行为，直接控制因欺诈导致的额外费用支出。三是动态调整策略与费用管理。基于模型的实时预测和分析结果，保险公司可以动态调整费用管控措施，如调整理赔审批阈值、优化费用审核规则等，确保费用控制措施的有效性和灵活性。

1. 医保智能控费方式

医保智能控费是指利用大数据、人工智能、云计算等现代信息技术，对医疗保险基金的使用进行精细化管理，以实现医疗费用的合理控制和高效利用。福建医保的智能控费整体解决方案包括：一是全流程监管，实现事前提醒、事中控制、事后审核的全流程监管。二是多维度控费，实现大数据应用的实时监控、智能分析、双重稽核、智慧管理的多维度智能控费。三是深层次应用，深入医疗服务行为过程，通过灵活的规则配置应用，实现深度监管。商保理赔可参考医保控费举措，通过建立完善的理赔风控模型，优化理赔费用管控机制。

2. 优化理赔风控引擎功能

（1） 建立监控规则库

一是丰富监控规则库的监管类型。参考医保的医疗保障违规行为特点和医疗保障监管经验，商保理赔可根据医保已确定各类违规行为或疑似违规行为的数据特征，设定以下不同的监控类型。

二是设置监控规则库的权重阈值。多级阈值是指对某一监控规则，按照疑点的严重程度设置不同等级的阈值标准，综合监控规则本身的严重程度和监控指标阈值级别的严重程度，所形成的可量化监控评估值。系统监控规则可能发现的疑点较多，为了便于监控人员集中焦点，及时发现最严重的疑点，系统针对监控规则区分违规疑点的严重程度。权重是指综合监控规则本身的严重程度和监控指标阈值级别的严重程度，所形成的可量化监控评估值。

三是可灵活配置监控规则。监控规则配置应具备灵活性，满足各商保公司不同的个性化监控规则需求；满足各公司对组合监控规则应用的需求；满足各公司对设置单级阈值或多级阈值的不同需求；满足各公司随时调整阈值设置的需求。

（2）深层次应用风控规则

福建医保风控规则不仅限于事后审查，还支持事前预防和事中控制，通过自动化审核、智能预警等手段，减少人工审核的错误和延迟。医保风控规则的制定是一个复杂且系统的过程，需要结合政策导向、数据分析、行业标准和法律规范等多个维度进行综合考量，需结合下列因素制定风控规则：一是参考行业标准，二是学习先进经验，三是收集与分析数据，识别异常模式和潜在风险点，四是专家咨询与行业合作，共享信息协同制定更全面、更精准的风控规则。

基于医保风控规则的权威性，商保公司通过深层次应用医保风控规则有利于完善理赔风控引擎。具体来说就是商保理赔可应用医保的医疗药品使用规范结合理赔风控规则，用以发现医疗资源过度使用、不合理诊疗、医疗欺诈等问题。

（3）增加医保风险客户黑名单

医保对于已经完成就医费用结算的数据，通过医疗服务监控系统筛查数据，进行监控和约谈。商保公司可以医保稽核出的医疗结算费用异常的参保人数据为基础，据此建立医保风险客户黑名单。将黑名单置入理赔风控模型，针对其作为被保险人、投保人、受益人等相关保单在理赔事中进行系统风险提示。

三、 预期效用

（一）实现以智能化驱动理赔费用管控机制

1. 精准排查既往病史，提高理赔结论准确性

通过运用医保大数据识别理赔客户逆选择风险，可迅速判断客户在投保前是否有就诊记录，解决调查工作容易因地域限制存在壁垒的问题、和部分地区医保不支持排查的问题，即时识别客户带病投保等未如实告知的理赔风险，解决并提高核赔结论的准确性，缩短赔案处理时效。

2. 提高理赔数据库质量，优化理赔风险控制

“医保三大目录自动维护”一方面将数据采集的工作前置化，满足了医保目录动态调整频繁带来的及时更新商保公司医保目录数据库的要求，可提高数据库信息的准确率，减少了外包返回问题件以及待审核目录的数量；另一方面收集完整、准确的医保数据可进一步提高医疗费用补偿险赔案理算的准确性，有助于商保公司更有针对性地进行理赔风险管控，降低医疗欺诈的风险。

3. 智能排查重复理赔，规避公司财物损失

当今商业保险行业的重复理赔现象，不论是源自无意的过失、信息传达的误差还是有预谋的诈骗企图，有可能致使保险实体在同一索赔事件中遭受多次偿付，从而蒙受实质性的经济损失。通过建立行业的直付数据共享平台，智能化排查医疗票据在行业内的提取理赔记录，为防控医疗票据重复理赔提供了重要线索和证据，规避因失误、蓄意欺诈等引发的理赔款项重复给付所引致的财务透支。

4. 升级票据录入外包模式，提升工作成效

医疗票据录入流程中，费用清单录入和医保目录匹配两个环节的精准度，极大影响理赔结论准确性。参考医保零星报销智能结算系统，升级商保公司的医疗票据录入外包模式，一是OCR实现高精度、多角度、复杂光线环境下自动识别医疗资料影像，同时OCR支持对各类票据的信息结构化识别提取。二是医保目录匹配模型基于自研深度学习算法，不断训练算法模型，支持目录匹配自学习，同时可支持全国不同省份不同地市的医疗费用清单适配兼容。

5. 完善医疗险风控模式，精确识别不合理费用

参考医保智能控费方式，优化商保理赔风控引擎功能，完善风控模型的监控规则库凭借深度数据解析与实时监控能力，可有效甄别潜在的不合理医疗费用欺诈行为，实现通过风控规则对庞杂医疗费用信息的深度解析，精准辨识并遏制不合理医疗费用的理赔诉求，进而达成对医疗险理赔费用支出的精细化管控。

（二）提升工作效率的基础上有效释放人力

1. 有助于调查工作降本增效

“一键风控”应用于所有需要排查客户既往病史的各类长期寿险、长短期健康险中，通过商保理赔系统对接医保数据库，发起在医保数据库排查客户医保报销记录的请求，并秒级返回排查结果，客户的既往病史一目了然。免去了发调环节和调查流程，缩减调查成本的同时解决各地无法排查医保机构的问题，极大缓解调查人力成本和时间成本。

2. 提升医疗票据录入工作效率

升级精准化的票据外包录入模式，通过智能系统结构化输出医疗费用明细平均每页用时仅为秒级，匹配医保目录平均每页的用时也大幅下降，使商保公司理赔医疗票据录入的工作效率大幅提升。

3. 有效释放理赔工作人力

开发自动化的医保目录维护项目，提高了理赔基础数据维护的工作效率。全省医保三大目录百万明细数据的维护工作无需人工介入，由系统自动更新调整和维护。提高智能化应用可减少理赔人工介入，将释放出的人力投入到更专业的理赔工作，也有利于提升理赔费用管控水平。

四、 应用医保费用管控手段创新商保理赔费用管控机制的重要意义

一是有助于提升保险公司的盈利能力。理赔费用是保险公司运营成本的重要组成部分，通过合理管控理赔费用，可以减少不必要的支出，降低运营成本，从而增加保险公司的利润。这有助于保险公司实现稳健经营，提高经济效益。

二是有助于维护保险公司的声誉和品牌形象。理赔是保险公司与客户之间的重要交互环节，如果理赔费用管控不当，可能导致理赔速度慢、理赔金额不合理等问题，进而损害保险公司的声誉和品牌形象。通过加强理赔费用管控，保险公司可以确保理赔流程的公正、透明和高效，提升客户满意度，树立良好的企业形象。

三是有助于防范理赔风险。理赔过程中可能存在欺诈、滥用等风险行为，如果不加以管控，可能给保险公司带来巨大的经济损失。通过严格的理赔费用管控，保险公司可以及时发现和防范风险行为，保护公司的合法权益。

四是有助于促进保险行业的健康发展。通过制定和执行合理的理赔费用管控政策，可以推动整个保险行业的规范化、标准化发展，提高行业的整体服务水平和竞争力。

优化商保理赔费用管控机制对于提升保险公司的盈利能力、维护声誉和品牌形象、防范风险以及促进行业健康发展都具有重要意义。

（作者单位：中国人寿福建省分公司）