大病保险细则落地 保险公司夺回定价权
摄影 张衡年
保险公司如何参与大病医保的细则终于落地。近日，保监会发布了《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》，这是对去年8月六部委《关于开展城乡居民大病保险指导意见》政策的具体细化。《暂行办法》对保险公司开展大病保险的市场准入、退出条件、结算理赔等方面均作出了明确规定。
新标准或“挤出”小公司
较此前发布的《指导意见》，《办法》对保险公司总公司开展大病保险业务的准入门槛增加了一些硬性规定，根据规定，除专业健康保险公司外，开展大病保险业务的保险公司总公司，注册资本不低于20亿元人民币或近三年内净资产均不低于人民币50亿元；同时需要在国内持续经营健康险业务5年以上。且公司必须满足偿付能力充足的要求，即专业健康保险公司上一年度末和最近季度末的偿付能力不低于100%，其他保险公司上一年度末和最近季度末的偿付能力不低于150%。
除“硬件”过硬外，“软件”要求也不低。《办法》要求，参与险企必须近三年内无重大违法违规行为，具备较强的健康保险精算技术，并需配备具有医学等专业背景的专业人员，具备功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统，同时确保能够提供驻点、巡查等大病保险专项服务。
业内人士认为，从《办法》来看，险企的准入门槛还是相对比较高的，对于区域性的中小保险公司而言，大病保险业务对小公司吸引力不够强，而且这类公司多半达不到准入门槛。“不过对于全国性的公司而言，包括产寿险养老健康险公司在内，从规模、网络、数据、经营年限等要求看，这些条件要求并不算高。”
目前，200多家保险公司中，符合要求的公司大约有20家左右。但就目前招标的情况看，基本上还是人保、国寿、太保这几家本来就在与政府合作方面具有优势的大公司机会较多。
保监局将全程跟踪投标
今年以来，保险业务增速放缓，使各家公司对于大病保险业务的争夺更为激烈。因此在大病保险业务的投标当中已经开始出现恶意压价竞争、串通报价等不规范行为。
据了解，参与大病保险投标的过程是，投标人应在投标7个工作日之前，向当地保监局报告拟投标大病保险项目的名称、招标人、投标时间等基本情况。
而针对招投标中出现的诸多问题，《办法》中明确保监局将全程跟踪投标过程，对投标价格明显偏低的，保监局要进行综合评估，禁止恶性竞争。保险公司在投标过程中如违反有关规定，开展大病保险业务过程中受到3次以上行政处罚，或违规支付手续费、给予保险合同约定以外的回扣或者其他利益的，保险监管机构三年内不将其列入大病保险资质名单。
某大病医保专家称，这是为了防止具有利益关联的公司在招标过程中在信息、报价技术上存在操作空间，防止恶性价格竞争来干扰市场秩序。“推行大病保险的最终目的，是希望通过引入保险公司参与市场来提升医保的服务水平，而不是恶性竞争，最终造成业务亏损不能长期经营。”
大病保险业务“保本微利”
《办法》中特别要求，保险公司要遵循收支平衡、保本微利的原则，与投保人（地方政府授权的部门）协商合理确定大病保险赔付率、费用加利润率。建立动态风险调整机制，根据实际经营结果、医保政策调整和医疗费用变化情况，通过调整下一保险期间保险责任、保险费率等方式，对保险期间的超额结余和政策性亏损等盈亏情况进行风险调节，确保大病保险业务可持续发展。
根据内部测算，在免除营业税的情况下，大病医保业务如果能有2%至3%的收益，即可维持保本微利。但由于这项业务初期可能还需要相当规模的资本投入，加上赔付风险很大，业内人士预计保险公司较难在短期内实现盈利。
即使是这2%至3%的收益，在去年《指导意见》出台之时，也被认为是并不轻松的目标。当时不少业内人士表示，在政府主导下，参与招标的保险机构基本没有定价权，甚至有人担心将造成恶性价格竞争，最终导致保险公司“赔本赚吆喝”。
不过让业内稍感安慰的是，此次《办法》将定价权还回保险公司手中。《办法》明确保险公司在制定大病保险专属产品时，要根据投保人提供的基本医保经验数据，建立大病保险精算模型，科学制定产品参数、厘定费率，审慎定价。并可“与投保人（地方政府授权的部门）协商合理确定大病保险赔付率、费用加利润率。”
大病保险实行专项管理
《办法》还要求保险公司对大病保险实行专项管理，由保险公司总公司对大病保险项目进行统一审核。具体操作上，保险公司应建立大病保险保费收入上划机制，遵循“收支两条线”原则，严格按照账户类型及用途划拨和使用资金。保险公司应设立独立的大病保险保费账户及赔款账户，并按照收付费管理相关监管规定的要求，推动大病保险业务非现金给付，保障大病保险资金安全。
此外，保险公司应按照费用分摊的相关监管规定，核算大病保险业务管理成本，严格区分仅在大病保险经营过程中产生的专属费用和按规定分摊公司经营成本的共同费用，合理认定费用归属对象，据实归集和分摊，不得挤占其他业务的成本，不得把其他业务的成本分摊至大病保险业务。
业内人士认为，坚持“收支两条线”原则，以及要求保险公司设立独立的大病保险保费账户及赔款账户，可能是监管部门总结了经营交强险的经验教训，从一开始就明确规则，目的是加强大病保险资金管理，让财务更加公开透明。