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□王剑威
今年以来，大连保监局认真落实会党委关于治理理赔难的工作部署和要求，从理赔标准化建设入手，破解理赔难各个环节的难点问题，初步建立起大连保险业理赔服务标准化体系，为有效解决理赔难奠定了重要的规范标准。 问题背景与主要做法 大连保监局在监管实践中发现，理赔标准千差万别、标准执行各行其是是引发理赔难问题的重要原因，具体表现在： 一是保险产品在条款约定中，对于保险责任、除外责任表达模糊、描述不清，保险公司理赔人员依靠个人主观理解对保险事故进行判断，甚至存在故意利用条款漏洞的问题。 二是各保险公司理赔服务标准不统一、理赔基本工作流程不统一、定责定损标准不统一、赔付标准不统一，导致同样的保险事故不同公司的处理结果明显差异。 三是保险公司间缺乏有效的理赔合作机制和标准化工作流程，对于涉及多家公司的理赔案件，相互推诿扯皮，严重影响理赔时效。 四是保险业的行业标准与相关行业（如：汽车维修、司法鉴定、医疗机构等）的行业标准不匹配，在操作中无法有机衔接。 五是相关部门、单位对保险系统、专业的了解与认识不足，缺乏合理、有效保险理赔案件的判决标准。同时，由于缺乏独立第三方标准鉴定机构，保险行业内部的一些行业标准无法得到保险消费者以及社会的认知、认同，行业标准的有效实施存在问题。 为有效解决上述问题，大连保监局充分发挥行业协会的作用，抓住重点业务、重点环节，按照由点及面、先易后难的原则，开展理赔标准化建设工作，力求通过理赔标准化提升行业理赔服务水平与质量，增强社会群众对保险理赔工作的正向认同。 1.明确服务标准。一是制定保险机构服务窗口星级评定标准；二是制定行业理赔服务标准；三是明确保险理赔相关行业的服务规范。 2.细化操作规范。为解决行业内理赔执行标准不统一的问题，先后出台了《大连地区车险理赔实务指导意见（一—四）》、《大连地区寿险理赔实务指导意见一》以及《大连市车险诉讼案件应诉指导意见》等标准，对行业理赔工作具体执行标准进行了细化和明确。 3.加强内外合作。与相关行业开展合作，联合制定行业标准。一是与汽车维修行业合作；二是与司法部门合作；三是与医疗机构合作；四是与鉴定机构合作。引入司法鉴定机构等独立鉴定认证机构，依照保险行业标准开展伤残等级鉴定、保险事故车辆玻璃安装安全认证等工作，提高行业标准的客观性、公正性、透明性，增强社会公众对保险行业标准的接受度。 4.强化执行落实。一是推动服务标准全面执行；二是形成行业内理赔协调机制；三是利用消费者权益保护中心、保险合同纠纷仲裁机制等平台，严格按照理赔服务标准进行纠纷调处，强化理赔标准的落实执行；四是加大对合作行业、单位的考核；五是加强宣传。让广大保险消费者了解掌握理赔服务的内容和标准，提高理赔标准的公开度、认知度。 具有特色的理赔标准建设工作 经过探索，大连保险业陆续出台了10余项理赔指导意见，初步建立了具有大连特色的保险行业理赔标准建设工作体系，主要特点有： 1.系统性。大连现有的理赔标准化工作体系以车险、人身险业务为重点领域，内容涵盖服务标准、责任标准、赔付标准、鉴定标准、法律标准等诸多领域，既明确了基本服务要求，同时解决了实务操作问题，初步实现了理赔标准建设工作的系统性。 2.全面性。大连理赔标准建设工作形成了内外联动的工作局面，以完善流程、完善环节为工作核心和重点。在对行业内部理赔流程全面梳理、做好行业理赔标准化的同时，加强与司法部门、汽车维修、医疗卫生、司法鉴定等单位、行业的沟通、合作，使行业间的标准有机对接，实现了理赔标准化的全流程、全领域覆盖。 3.权威性。每一项理赔标准的制定出台，都经过整合行业资源、发动行业力量，认真调研、周密设计，广泛地征求行业内外以及专家学者的意见，涉及与相关行业联合制定的标准，则充分尊重相关行业情况，结合相关行业实际，采纳相关行业专业意见，理赔标准的制定科学、严谨，具有极高的权威性。 4.操作性。理赔标准的制定坚持从实际出发，着重解决影响理赔服务的突出问题和难点问题，关注细节，力求出台一个标准，解决一个问题。理赔标准化工作体系具备极强的针对性和操作性，能够有效解决实际工作中出现的问题。 5.公开性。理赔标准化就是要解决保险理赔工作中的实际问题，提高理赔服务的质量与水平。因此，在理赔标准化建设过程中，高度重视注重标准的公开、透明，利用网站、手册、媒体等多种形式向消费者进行宣传、告知，接受消费者的监督。在保证标准有效执行的同时，不断提升广大消费者对保险理赔的认知度和满意度。 有效解决理赔难问题 经过努力探索，大连保险业理赔标准化工作体系初具规模，对于提升保险行业理赔服务质量、有效解决理赔难问题起到了积极作用：一是有效维护了保险消费者的合法权益。通过理赔标准化建设工作，使一些约定不清、标准不明的模糊问题得到厘清与界定，实现了保险理赔有据可依、有章可循，一定程度解决了理赔工作存在的主观性、随意性，同时也扭转了各公司间相互推诿、相互扯皮的问题，消费者合法权益得到有效维护，理赔纠纷日趋减少。二是理赔服务质量明显提升。通过理赔服务标准化建设，明确了服务窗口、服务人员、服务时效的最基本要求，规范了保险公司理赔服务行为，行业理赔服务理赔明显提高，理赔满意度不断提升。三是相关监管政策得到有效落实。通过标准化建设，使得交强险“无责代赔”、“互碰自赔”等监管要求得到了有效落实。四是行业公信力明显提升。通过与相关行业开展合作、理赔标准公开披露、利用独立第三方依照行业标准进行鉴定认证，使得行业标准更加公正、公开、透明，日益为广大消费者接受和认可，行业公信力显著提升。五是行业持续健康发展的能力显著增强。通过标准化建设，在一定程度上解决了保险公司人情赔付、随意赔付的问题，理赔环节“跑、冒、滴、漏”现象得到有效遏制，保险理赔经营指标明显趋好，行业持续发展能力明显增强。 进一步加强理赔服务工作 大连保险业在理赔标准化方面做了一些实践探索，取得了可行的经验，但距离保险消费者的要求、距离行业发展的实际需求仍有很大的差距。今后在解决理赔服务工作方面，将重点做好以下几项工作： 一是进一步完善现有的理赔标准，结合行业发展情况，不断补充、修订，确保理赔标准切合实际、与时俱进。二是有计划、有步骤地拓展、延伸标准化建设的业务范围和工作领域，在现有标准化工作的基础上，探索开展非车险领域的理赔标准化工作，使理赔标准化工作体系更加健全。三是加大标准的执行力度。采取有效手段、有力措施，进一步强化标准的执行、落实，切实使理赔标准落到实处、发挥实效。四是进一步加大宣传力度，不断提高理赔行业标准的社会认同度和公信力。 |