宁德市8月15日启动大病保险“一站式”即时结算

福建保险网迅   为推进城乡居民(新农合)大病保险与城乡居民医保(新农合)有效衔接，实现参保患者大病保险费用即时结算，简化理赔手续，方便参保患者，福建省宁德市卫计委和中国人寿宁德分公司制定实施《宁德市城乡居民(新农合)大病保险“一站式”即时结算实施办法》，于2016年8月15日启动城乡居民(新农合)大病保险“一站式”即时结算。

据了解，宁德市城乡居民(新农合)大病保险(以下简称大病保险)理赔的对象为宁德市所有城乡居民医保(新农合)参保人员。大病保险保障期间为2016年1月1日至2016年12月31日。参保人员2016年度符合大病保险条件的医疗费用理赔受理截止时间为2017年3月31日。

2016年度宁德城乡居民(新农合)大病保险起付线为6万元(含起付线和个人自付比例部分)，承保额度44万元(政策范围内医疗费用)。其中，参保人员政策范围内医疗费用在6万元至12万元(含)之间的，赔付比例为60%;参保人员政策范围内医疗费用在12万元至20万元(含)之间的，赔付比例为70%;参保人员政策范围内医疗费用在20万元至50万元(含)之间的，赔付比例为80%。

据介绍，参保人员政策范围内医疗费用指保险年度内(2016年1月1日至2016年12月31日)个人住院和门诊特殊病种就医实际发生的、基本治疗所必需的累计可赔付医疗费用(含参保人员跨年度住院可赔付医疗费用)，涵盖现行的城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准。此外，城乡居民医保(新农合)报销补偿和城乡居民(新农合)大病保险理赔总额原则上不超过参合患者当次住院或门诊就医总费用。

城乡居民(新农合)大病保险“一站式”理赔程序分为“在医院能即时结算的”和“在医院不能即时结算的”等情况。在医院能即时结算的，参保患者住院和门诊特殊病种政策范围内医疗费用符合大病保险规定的，在相关省级和市内各级定点医疗机构通过社保卡(合作医疗证)、身份证等材料即时结算;在医院不能即时结算的，先由参保患者垫付，待出院和就医结束后，参保患者按当地城乡居民医保有关规定，提供相关材料交由城乡居民医保(新农合)经办机构(或其乡镇代办机构，含中国人寿大病保险理赔服务窗口)理赔。

此外，城乡居民(新农合)大病保险“一站式”即时结算及理赔所需具体材料与各县(市、区)城乡居民医保(新农合)即时结算及报销材料相同。