重疾保险因超过索赔期限引发的纠纷 ---宁德市消保中心首例邀请法官现场调解成功

   引言：近年来随着重疾险发展迅猛，因客户对保险条款的不理解，引起的投诉纠纷较多，已经成为当前重疾险业务发展过程中需要重视和解决的现实问题。宁德市银行业保险业消费者权益保护服务中心，是在福建银保监局指导推动下设立的具有公益性、专业性，富有公信力和执行力的银行业保险业纠纷第三方调解组织。在调解的过程中，宁德市消保中心对疑难案件聘请专业法官来帮助现场调解是创新消保模式的有效尝试。

    一、案例背景

2008年9月，谢某某在某寿险公司为儿子赖某某投保了某两全保险（分红型）保额20000元，年交保费3710元，附加某提前给付重大疾病保险，保额20000元，年交保费230元，保险起期为2008年9月28日，保险期间80年。2010年8月，被保险人赖某某诊断急性淋巴细胞白血病。据投保人谢某某（赖某某母亲）反映她当时口头咨询保险公司代理人，代理人告知此病不属于重大疾病保险范围之内，她之后也没有过多的去咨询此事。现通过朋友介绍自己也到保险公司工作，才知当时的病情属于保险责任，故于2019年8月向保险公司正式报案。

客户诉求：1、根据条款的规定若符合理赔条件则客户不需再交保费，多交的保费可退回，所以客户要求退回所多交保费退还31520元；2、根据条款的规定，若发生合同规定的重疾，则按照合同基本保额20000元的3倍赔偿即保额60000元赔偿。

二、案例分析

本案争议焦点在于保险公司认为：

1、投保人申请索赔时间超过规定期限二年，保险方认为已超过索赔期限，可不予受理。根据《中华人民共和国保险法》第二十六条条例规定，人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算，投保人超过索赔年限，保险公司有权拒赔。

2、投保人未能提供相关报案的证明书面材料，未尽及时报案的义务。

3、投保人提出精神赔偿30万，本中心咨询了法官，认为经济合同不存在精神赔偿条约。

三、投诉处理情况

由于当事人和保险公司未能达成和解，应投保人申请，双方同意将案件转市消保中心调解程序。2019年11月6日，市消保中心组织双方当事人调解，并邀请区人民法院讼调团队负责人谢梁法官到场帮助指导。最终，双方当事人自愿达成如下协议：某寿险公司本着人性化的关怀，同意给予一次性赔偿谢某某保险赔偿金、应退保费、慰问金合计100000元（包含保险赔偿金60000元、应退保费31520元、慰问金8480元）。调解结果双方满意，达到成效。客户谢某某非常满意调解结果，感谢宁德市消保中心帮助推开了长久压在心里的一块“巨石”。其家属赞扬消保中心调解工作人员具有“我将无我，不负人民”的格局和大作为，并送市消保中心一面写着“群众利益重于山，消费维权显真情”的锦旗，表示感谢。

四、案件启示

本案是市消保中心成立以来首例邀请法官进行现场调解的金融消费纠纷案件，本案的调处过程和结果，获得了双方当事人的一致认可和高度赞扬，双方均完全接受调解决定。双方当事人对市消保中心在组织案件调解和案件评裁过程中体现出来的服务意识、服务态度、专业能力、敬业精神、中立立场、公正审理人性化的关怀给予高度评价。本案之所以能够圆满解决，主要是基于以下几点：

（一）邀请法官，吃透案件。市消保中心接到申请后，精准把握双方核心诉求，对双方争议焦点作出专业评估意见，合理确定调解方式和调解思路，召集业外专业人员法官，进行多次商讨，拟定规范调解流程、细节，创新银行业保险业相关纠纷案件第三方调解新模式。

（二）领导重视，灵活处理。市消保中心时刻牢记“真心为消费者服务”的思想，急人所急，想人所想，帮扶困难群众，在本案调解前，市消保中心林主任亲自与保险机构进行沟通协调，获得保险机构支持和认可，促进本案迅速有效和解成功。

（三）法理情融合，人性化关怀。客观来说，本案是因投保人对保险条款中的保险责任不了解，错过了保险索赔期限，未及时尽到投保人明确的法定义务，引起的纠纷。但考虑到被保险人确实已实际发生重大疾病，家庭经济困难，作为市中心的调解人员，既考虑到保险法等相关法律的规定，又兼顾到消费者的合理期待，以法律为准绳，以事实为依据，在遵从保险的最大诚信原则为前提下，帮扶弱势群众，给予人性化的关怀，做到法理情融合。

五、结语

该案的成功调解是宁德市消保中心认真贯彻三部委（最高人民法院、中国人民银行、中国银行保险监督管理委员会）联合发布的《关于全面推进金融纠纷多元化解机制建设的意见》，加强与当地的司法、法院等执法部门的沟通联系，并和司法、法院建立共建单位，成立业外专业人员形成的调解专家库，对疑难、复杂的案件邀请区人民法院的法官，在调解过程中给予专业的咨询、指导、顾问服务，提高第三方调解的公信力；也是宁德市消保中心践行以“人民为中心”的发展理念，努力打造“人民群众信赖，老百姓愿意来”的金融消费者权益保护服务中心迈出的坚实一步。

宁德市消保中心将继续 “以金融消费者为中心，助力疫情防控”提高消费者的风险意识和自我保护能力为目标，依法合规，公平合理，便捷高效地预防和化解银行业保险业消费纠纷，力求达到法理情的融合，实现法律效果、社会效果与当事人的合理预期相统一，切实维护消费者的合法权益，让银行业保险业的服务更加人性化。