商业健康险公司团险经营模式创新分析及思考

 【摘要】：近年来，商业健康险业务发展迅速，团险业务创新层出不穷，在新模式、新业态、新险种方面进行了有益的探索和实践。文章从支付模式创新；保障领域的扩展、延伸创新；互联网健康险业务创新方面进行分析，并对推广、鼓励创新提出几点思考和建议。

【关键词】：健康险；团险经营；创新；分析及思考

近年来，商业健康险业务发展迅速，2010年至2016年，健康险原保费收入从691.72亿元迅速增长至4042.50亿元，增长4.8倍，占人身险保费收入比重从6.37%增长到18.2%，占全行业保费收入比重从4.66%增长到13%，年平均增速达25%。商业健康险公司在“大众创业、万众创新”的大背景下，利用国家大力推动新医改的有利时机，抓住机遇，大胆改革创新，取得了不斐的成绩。商业健康险公司团险业务大胆创新，在新模式、新业态、新险种等方面进行了有益的探索和实践。通过分析以下几方面经营模式创新的成功经验引发几点思考，力求能带来一些启发。

一、支付模式创新方面

1、天津“静海模式”补充医疗保险实时刷卡联网结算。

人保健康天津分公司在承保天津市企事业单位补充医疗保险业务过程中，在天津市静海区试点创新补充医疗保险实时联网结算。将新的信息化技术、数据网络传输技术和新的健康保险运营流程应用到健康保险的理赔过程中，重新定义商业健康保险的理赔模式，打造 “客户—医院—保险公司”一体化就诊结算平台、医疗审核平台及网络监控平台，提高了客户满意度，提升了运营效率，降低了运营成本，实现参与医院管理、全部就医诊疗信息共享的要求，为打造大数据平台奠定了基础。

该项目开发和改造医院HIS系统，并在此基础上建立对应的结算审核系统和医疗行为监控模块，此种模式不依赖与社保中心提供数据，不依赖社保网络，完全和定点医疗机构签署协议，并改造升级定点医疗机构的系统，实现数据共享。参保人在办理出院手续时，只要刷医保卡，就能实现实时理赔结算，无需个人堑付医疗费用。该项目在静海区试点成功后，已在在津南、武清、北辰、汉沽及塘沽等进行了推广复制。取得了很好的社会效益和经济效益。

2、管理式医疗盈利模式创新

针对基金型的管理式医疗险业务，某健康险公司对产品进行改造，选取能够满足药品服务、疾病管理、齿科服务、就诊绿色通道、体检服务等需求的保障型产品对接承保。同时搭建包括一定规模数量的签约药店、体检中心、齿科美容等医疗服务机构（第三方）在内的网络平台，获取服务商的对价中间收入。

开发手机客户端，实现客户一站式扫码结算，客户现场消费后，扫码支付信息同步传递至公司运营的后台，实现消费实时监控、客户帐户分配、运营前置理赔、机构结算等功能。对保险公司，收入来自客户消费后第三方服务机构给予的折扣，其远高于过去单纯为客户提供报销服务而收取的劳务费用。

二、保障领域的扩展、延伸创新

1、女性特定疾病基因检测保险

某健康险公司开发了“HPV(宫颈癌)女性特定疾病保险”。 是一款结合人乳头瘤病毒（HPV）基因分型检测、保险保障及健康管理的专属防癌产品。其保险责任涵盖了宫颈癌的事前预防到事后跟踪的全过程，包括事前的宫颈癌高危因素（HPV）基因检测；事中的宫颈病变检查津贴、癌症预防手术津贴；事后的癌症保险金；全程提供的多项健康管理服务。该产品除了正常的保险产品保障功能外。还对每一位被保险人进行一次免费HPV筛查，针对筛查结果，对出现阳性的高危人群根据不同的情况进行健康管理和干预诊疗。该保险采用基因检测，有别于一般细胞学与组织学检查。样本的获取方式采用自助取样，不需要医生操作，对检测者的损伤程度较低，并在7天内将自取样寄送至检测机构即可，检测操作方便。基因检测方法的灵敏度较高、结果较精准，并可对HPV基因进行分型检测，确定HPV潜伏至病变的时期，有效预防和控制宫颈癌的发生。并采用“健康保障+健康管理”的理念，更关注女性的宫颈健康

该产品的最大亮点是每一位被保险人都能得到一次免费的基因筛查，被保险人能得到不同于一般保险产品的服务，高危人群能早发现、早治疗，参保人能大大减少发病率和死亡率。

2、农民工长期护理万能保险

某健康险公司北京分公司在某开发区创新保险业务，将企业交纳的农民工工资保证金设计成保险产品，企业将交纳的工资保证金投保农民工长期护理保险，既避免了工资保证金被查封、冻结的情况，又增加了农民工的保障。同时通过收取万能险初始费用的形式，将收取的万能险初始费用向财险公司投保履约保证保险，将工资保证金杠杆放大，大大提高了保障水平。企业不增加负担，农民工工资有保证，保险公司有业务，政府少麻烦，实现四方共赢。

3、健康到家保险

某健康险公司提供家庭医生服务的平台“健康到家”，在广州试点以来预约、服务家庭数量已破万。据了解，健康到家平台2016年在广州低调上线，主要瞄准白领和老年人家庭医生市场，提供医生上门服务。健康到家的医生上门主要围绕“诊前”和“诊后”两块，包括辅助分诊、辅助转诊以及健康咨询，提供慢病管理和健康建议等服务。用户通过APP或电话热线的方式预约家庭医生上门。家庭医生上门后，会为用户进行包括查体、血压、血糖、尿常规、心电图等多种项目的身体检查与指标采样。健康到家平台还为用户建立专属健康档案并进行“云管理”，每位用户可以随时通过手机查看档案，还能自行记录慢病指标。 如检查中有异常情况，家庭医生会定期复查随访 。

用户通过购买健康到家卡就可获得医生上门服务。据了解，健康到家卡分为单次、三次和六次医生上门套餐，价格分别为1000元、2000元和3600元，所看病种以慢性病、常见病为主，包含急性上呼吸道感染、慢性胃炎、痛风、糖尿病等17种。 另外，还有家庭医生电子卡，价格为360元，该卡只用于线上咨询和健康管理服务。

4、长期护理保险

青岛、长春、北京等地试点长期护理保险。以青岛市为例，保险公司与青岛市社保局正式签署合作协议，项目以风险保障方式承保，覆盖全市243万城镇职工。青岛市人力资源社会保障行政部门负责护理保险的行政管理工作。社会保险经办机构根据统一政策、分级经办的原则，分别负责辖区内护理保险业务经办管理。保险公司配备了专业服务团队，负责项目的医疗护理经办工作。主要承担的经办工作包含政策研究与咨询、护理资格认定、护理费用结算、护理医师和护师的备案管理以及定点服务机构监督等全流程。根据失能老人的情况，通过第三方机构，提供医院专护、护理院护理、居家护理、社区巡护四种护理方式。每年7万多人得到护理，支付护理费用3亿多元。社会护理机构发展到200多家，失能老人的生活质量大大提高。

三、互联网健康险业务创新

与传统保险相比，互联网保险更加关注用户的体验，强调平等、透明、直接、便捷、高效、低成本的交易，是社会文明与进步，是保险发展的大趋势。互联网保险不仅仅是作为一种渠道定位，而是着眼于利用互联网技术，实现商业模式的本质创新。早在十几年前，一些寿险公司就投资建设网站，实现了保单设计、投保、核保、缴费、后续服务的全流程网络化。目前，绝大部份健康险公司都开展了互联网保险业务。一些互联网巨头也在频频寻找机会同传统保险企业合作，力求借助保险板块完善自身的金融产业链。互联网保险主要有四种业态：

  1、保险企业官方网站模式

保险公司在自建的官方网站上搭建销售平台，通过自建官网来展现自身品牌、产品信息、销售产品，提供在线咨询与服务。

2、专业中介代理模式

专业中介机构建立的第三方保险销售和服务平台，代理销售多家保险企业的保险产品，并提供相关的服务。比较有代表性的有优保网、慧泽网等。

3、第三方电子商务平台模式

互联网企业建立的第三方保险信息服务平台，保险公司借助独立于产品交易双方的电子商务网站来销售保险产品，并提供相应服务。有代表性的有天猫网、携程网。京东商城、支付宝大型电子商务网站也开始销售保险产品。

4、专业互联网保险公司模式

保险公司、互联网企业或其他主体通过专门设立专业互联网保险公司来经营互联网保险业务。

四、几点创新思考

1、创新无处不在，需要大力倡导创新

创新不是发明但创新可能涉及发明，创新涉及的范围更广泛。例如企业需要深入了解自己的客户需要什么样的改变，我们如何与合作伙伴合作来提供新的服务，创新如何创造价值等等。创新维系的基础是企业的生存，我们通常对创新的可行性有两个评判标准：创新必须能够自我维持，并且能为企业带来效益。创新并非全“新”，大多数创新都基于以往的经验。创新无须对世界是新的，只须对一个市场或行业而言是新的就可以了,创新不仅仅只是产品。提到创新，大多数人首先想到的是新产品和新技术。实际上，创新远不止于产品，它可以是开展业务和创造利润的新方法，也可以是与新客户互动的新方法、新模式。

  2、加大对创新的研究和总结，拓宽创新思维、思路

德勤•摩立特旗下从事创新咨询的机构德布林（Doblin）公司的研究认为，成功的创新都是由3个大类里的10种创新基本类型组合而成。第一大类关注企业自身运营，包含盈利模式、网络（联合他人来创造价值）、结构（组织并配置人才和资产）和流程方面的创新；第二大类包含产品表现和产品系统方面的创新；第三大类涵盖了服务、渠道、品牌和客户交互方面的创新。任何形式的组合都可以形成创新，企业可以从任意一个类型开始创新。

在判断应该采用哪些创新类型时，我们首先要判断创新的方向。当我们观察企业的创新活动，就会发现所有公司的创新活动总是专注于三个方面的一个或几个：转变商业模式、转变平台、转变客户体验。

创新的规模越大，它需要的资源和带来的风险度就越高，因此创新的种类并非越多越好。公司应该找到适合自己的创新规模，在创新数量和创新能力之间取得正确的平衡，这样才能提高创新的成功率。

  3、加大对创新的复制和推广

创新是发展的动力和源泉，创新是科技的一部份，而科技是第一生产力，所以我们必须加大对创新的复制和推广。比如天津“静海模式”，虽然得到社会各界的好评，但由于我国医保条块分割，各方利益诉求不一，难以复制，目前只在天津采用。很多创新的模式和险种也是在一家或少数几家公司运作。

建议政府金融管理部门、行业监管部门高度重视健康保险创新，成立相应领导机构加大对创新的复制和推广。这方面，宁波市和福州市相继向国务院有关部门申请保险创新试点城市，走出了可喜的一步。

4、加大对健康险创新的政策扶持

总书记说过“没有全民的健康，就没有全面的小康”。商业健康险公司承担的历史使命任重而道远，商业健康险公司关乎全中国十几亿人民的健康，有研究机构研究表明，创新80%以上都不成功，其原因复杂。

建议国家在行政审批、税费、监管政策等方面支持健康险的创新。比如简化新险种的审批、报备；免征各种税费等。建立创新协调机制，定期协调有关部门研究创新推广、复制，同时进行一定的财政投入扶持，建立创新信息系统共享平台，让更多的公司和客户享受到创新带来的便利，做大做强大健康产业。

【参考文献】

〔1〕游玉华：《“互联网+”形势下保险业变革发展的研究》“十三五”时期保险业创新发展理论文选编，2016，P249-250

〔2〕《中国人民保险》2017年第2期，“健康优+：一揽子健康医疗服务P34-35

〔3〕人保健康《创新动态》创新十型，2016年第2期