多元机制处理保险纠纷的研究

摘  要：随着我国保险市场的快速发展，保险纠纷案件也日益增多。保险纠纷一直伴随着保险业的繁荣而生生不息。我国在解决保险纠纷方面存在着诸多问题和挑战，如纠纷解决途径的单一、诉讼比重过大、仲裁方式利用率较低等，既不利于维护消费者的利益，又会影响社会公众对保险公司的信赖度，从而影响保险业的长远发展。对此，应完善保险公司内部投诉和纠纷解决机制，建立监管机构对于保险纠纷的直接参与的处理机制，成立专业法庭、培养专业法官和律师，完善行业协会功能，使其成为保险纠纷解决的必要补充，加强保险文化建设等。

关键词:保险纠纷;保险文化;多元化;机制建立;专业诉讼

随着1980年我国国内保险业务的恢复,保险逐渐显示其自身的价值,保险业的发展日新月异。然而繁荣的背后也存在隐患,保险合同纠纷数量不断上升便是其中之一。保险合同纠纷是双方当事人之间的一种利益对抗状态,其广泛存在不利于树立行业的诚信形象;如果不能得到妥善解决,将影响整个保险业的持续发展。目前我国国民对于保险的了解还有待提高, 在实际生活中，当保险合同纠纷产生时不知道如何理性面对,大多数采用的是协商和解，在与保险人协商未果后就常常直接对簿公堂，其他解决方式都用得很少。然而诉讼纠纷解决方式有其自身的弊端。近几年来,保险纠纷数量持续上升,诉讼解决机制固有的弊端也不断显现,大量保险合同纠纷在法院判决后难以实现“案结事了”,审判效率也不尽如人意,且诉讼成本相对较高。在世界各国，由于司法框架不同和保险业发展水平不同，各国运用多元化保险纠纷解决机制解决保险纠纷的模式亦不相同，外国的多元化保险合同解决纠纷机制相对比较完善。在分析我国现行保险合同纠纷解决机制的基础上，借鉴国外保险合同纠纷的解决方法，为建立我国多元化保险合同纠纷解决机制提供了理论支持，以促进我国保险业的健康发展。

一、我国保险消费纠纷解决机制面临的挑战

（一）保险公司内部投诉和纠纷处理机制不完善

当小额保险合同产生纠纷时，虽然保险公司和消费者都希望通过内部协商解决的方式化解，但保险公司在进行纠纷处理时往往具有很大的操作弹性。对于态度比较强硬、相对于保险公司而言特别重要的客户，保险公司通常会做出一定让步；但是对其他的小额客户，不仅诉讼成本相对较高，而且激励和约束保险公司及时解决纠纷相应机制的缺失，使消费者的利益诉求往往不能得到有效的保护。此外，一些保险公司在处理纠纷时缺乏诚实信用的态度，不能认真与消费者进行协商和沟通，导致消费者不得不选择其他外部途径解决纠纷，极易诱发因处理不当给保险公司及整个保险行业带来负面影响。

（二）纠纷解决中诉讼比重过大

由于目前我国保险消费者纠纷解决途径存在诸多不完善之处，诉讼作为最常用、最权威的手段，在我国保险纠纷的实际解决中发挥着主要作用，特别是涉及金额较大的保险纠纷，通常是采用诉讼手段予以解决。然而诉讼比重过大带来了一系列的问题：首先，从保险消费者来看，对于涉及金额较小的保险纠纷利用现行的民事诉讼制度所带来的时间和金钱成本较大，即使胜诉通常也得不偿失，成本效应决定了诉讼方式并不是小额纠纷的最佳途径。而且，过大的诉讼比重必然造成诉讼资源的浪费。其次，从保险公司来看，保险纠纷解决的诉讼途径必然会引起公众的关注和评论，作为弱势群体的保险消费者的利益诉求如果不能得到社会公众的认可，必然会给保险公司的社会声誉带来负面影响。最后，从法院方面来看，在我国尚没有专业性的保险法庭，法官对于《保险法》和保险专业知识的缺乏使得诉讼的专业性较差。在实际操作过程中不同法官对于类似的保险纠纷执法尺度极不统一。对于举证责任、证明程度、证明力大小的确认问题、实用法律问题，不同的法院或法官可能会做出不同的判决，缺少统一的标准。同时，在保险纠纷的诉讼解决中，保险消费者作为弱势群体通常会使得法院的审理具有一定的倾向性，法院对保险公司不合理的举证要求等，也使得保险公司在保险纠纷诉讼案件中常常处于被动局面。

（三）仲裁机制在纠纷解决中利用率较低

利用仲裁方式解决纠纷具有保密性好、经济快捷、灵活性强等优点，但在实际应用中，纠纷双方往往直接采用诉讼方式，仲裁机制的利用率较低，没有发挥其应有的作用。造成这种现象的原因主要有：首先，社会公众普遍对仲裁方式不甚了解，发生纠纷时缺乏以仲裁方式解决纠纷的意识。其次，保险公司也不重视纠纷的仲裁解决方式。1999年8月，保监会发出《关于在保险条款中设立仲裁条款的通知》，要求各保险公司将仲裁条款写入合同条款中，达成具有明确仲裁事项和仲裁机构的仲裁协议，而目前保险公司所使用的保险条款没有明确仲裁事项和仲裁机构，使得通过仲裁方式解决纠纷不具备法律效力，导致仲裁方式的利用率较低。

（四）监管部门缺乏对纠纷处理的直接参与

目前对于保险纠纷，保监会并不直接参与处理，而只是通过间接的方式督促保险公司及时有效进行解决。保监会对受理信访投诉中涉及到保险合同纠纷个案，交与所涉及的保险公司处理，并对处理过程给与密切关注和监督，对其中较为集中的群体性问题，制定相应的解决指导原则，履行的是一种对保险行业的行政管理功能，对保险纠纷的解决起到一定辅助作用。与诉讼途径相比，监管机构处理纠纷更为专业，保险公司也大都会服从其裁决；与保险公司自身或通过行业协会解决纠纷相比，保险监管机构作为政府行政部门与保险公司没有过多的利益牵扯，从而使得其能保持更为公正的立场。此外，监管机构通过纠纷处理的直接参与获得保险公司投诉的准确信息，也使其在进一步的监管中能够有所侧重，避免监管资源浪费。而对于直接参与处理的纠纷，通过保留对外披露的的权利，对保险公司形成激励与约束。

（五）行业协会在纠纷解决中起到作用不够

依照发达国家的经验，在保险行业发展到较为成熟的阶段，行业协会将在纠纷解决中发挥重要作用。行业协会在解决保险纠纷方面具有专业化、经济快捷的特点，而且随着纠纷解决案例的增多和经验的积累，便于形成保险公司和消费者普遍认同的纠纷解决行业标准，以保证保险消费者的权益得到有效保护。

目前来看，我国保险行业协会在保险纠纷的解决中发挥的作用有限。保险公司作为行业协会的会员参与纠纷处理，使得行业协会在处理保险纠纷时难以得到社会公众的认可，认为其对纠纷的处理会带来倾向性。同时，我国行业协会的会员制度对保险公司不具有激励约束作用，当保险公司的利益诉求不能得到满足时，对于行业协会的纠纷处理方案可不予采纳。

二、保险消费纠纷多元化解决机制的构建

（一）完善保险公司内部投诉和纠纷处理机制

保险公司内部的投诉和纠纷处理具有及时、便利的特点，尤其对于日常多发的小额赔款纠纷，应是消费者的首选。完善内部纠纷处理机制不仅可以节约诉讼资源，而且可以避免给保险公司带来负面的社会影响。

1、增强消费者通过内部途径解决纠纷的意识。保险作为一种消费行为，消费者和保险合同通过内部协商解决纠纷，是保险合同纠纷解决中最直接有效的方式。近年来，由于承保质量不高，核保不严，业务人员未履行告知义务，或无证据证明已履行告知义务，条款约定不明、不合理、拒赔不当、手续不全引发的投诉纠纷比比皆是。就拿车辆保险来说，车险服务聚集消费者大部分痛点。在以业务规模的扩大和增长速度的提高为经营目标的情况下，保险公司在保险销售过程中为争夺客户资源，吸引消费者投保，给出了大量服务承诺，让人看得眼花缭乱，无所适从，基于合同条款的重要内容反而没得到重视和说明。一旦承保端与消费者沟通不畅，应当明确说明的没有明确说明，后端理赔就会产生各种各样的问题。现阶段，车险理赔难治理思路过度注重对保险公司后端理赔的要求，对承保端的说明义务的要求较为薄弱，使“纠纷隐患后移”，问题都在理赔时爆发。不单单是车险，对于其他险种也大都如此，这些问题的存在对保险公司的发展是极其不利的，为此强化保险销售过程中的说明义务是从源头减少保险理赔纠纷的重要途径。一方面，通过合同签订前的宣传，合同签订过程中的讲解，合同纠纷发生后内部解决方式的推荐，可以增强消费者通过内部途径解决纠纷的意识；另一方面，保险公司通过设立专门的保险纠纷管理部门，负责受理客户投诉和建立完善的投诉处理机制，使投诉得到及时高效的解决，从而增加消费者对内部纠纷解决途径的认同。

2、建立纠纷解决的规范化和标准化机制。保险公司在进行纠纷处理时，应根据纠纷性质、涉及金额的大小、设计规范化的流程，并对消费者进行必要的解释说明。而对于纠纷解决的标准则应尽可能细化，以减少工作人员操作弹性，确保纠纷解决结果的公平合理性。如应对高频、争议及敏感投诉，可制定相关的解决、跟踪、评价机制，以提高投诉处理的效率，提升投诉事后的分析能力。具体建议：（1）针对高频发的投诉类型案件，可采用精益化流程优化方法，梳理高频投诉所涉及的问题，发现其环节的痛点，提出针对痛点的改进措施，评估解决举措的成效，根据后续数据确定新一轮优化方案，形成持续优化投诉处理流程的闭环机制；（2）对于争议类投诉（即在保险消费投诉处理过程中，与保险消费者无法达成一致时），保险公司可从保护保险消费者权益、客户体验等维度综合评估后，提出由保险公司内部组成的类似保险消费者事务工作委员会来合议解决争议投诉案件；（3）对待敏感投诉（即在保险消费投诉处理过程中发现具有较高个案性风险升级的投诉），保险公司可对其敏感特征进行识别，判断是否存在重大违规行为、是否涉及重大舆情事件、案件是否存在闹访群访群诉的可能、是否对公司形象可能造成较大负面影响；以及判断投诉人是否倾向寻求通过新闻媒体解决、或曾经有过激投诉行为、投诉人的身份特殊等敏感事项。对于符合以上敏感投诉特征之一的案件，保险公司可发布敏感警示信息，安排相关部门及专人予以全程关注跟踪、制定措施、妥善处置，尽可能避免投诉升级。另外，还可以通过建立案例库的方式，根据纠纷性质、消费者的身份特征等信息进行分类，使不同的纠纷案例具有可比性和参考性，当有新的消费者面临类似纠纷时，提供相应案例作为纠纷解决的参考，从而提高其对纠纷解决结果的满意度。

3、建立纠纷解决评价机制。保险公司服务质量评价的开展是督促保险公司重视和提升服务质量的有力抓手，是促进保险公司防范风险的重要举措，有助于帮助保险公司明确自身服务水平状况，提升服务“短板”，通过不断提升服务质量，有效减少纠纷，以此维护行业和社会的稳定。现阶段中国保监会推进的保险公司服务评价测评工作就很好地促进保险公司整体服务水平的提升，对保险公司服务品牌和社会形象产生重大影响。此项工作不仅从理赔管理方面有效地督促保险公司加快案件的未决清理，强化前、后端对接，减少内部流转消耗，提升案件运行效率及结案率，改善赔款支付周期，推动理赔获赔率；而且能有效降低投诉量，对今后的纠纷解决起到了举足轻重的作用。

4、建立投诉风险排查机制。保险公司需进一步加强投诉风险管控，实现投诉风险管理前置，完善以客户需求为导向的客户服务工作，促进业务操作流程优化，提升保险公司服务管理能力。保险公司可重点针对消费者反映的突出问题或监管部门通报侵害消费者合法权益典型案例，以及对保险产品、服务、销售模式等进行重大商业创新或调整，因行业经营环境发生变化导致现有业务流程调整等现象进行关注，定期搜集、识别投诉风险信息，对投诉风险作出评估，制定相应处置方案并推动处置方案的实施，同时对引发投诉风险的管理问题进行整理、研究并落实整改，提炼更行之有效的服务模式，降低投诉，提升服务水平。

（二）建立监管机构直接参与纠纷的处理机制

对于大额的纠纷，由于双方在专业知识、法律和司法系统的认知程度、取证能力等方面的不平等，使得消费者无论采取何种纠纷解决方式都处于明显的弱势地位，内部协商更不可能是消费者理性的选择，而诉讼作为解决大额纠纷的通常选择，但其诉讼成本高时间长，又会增加消费者的维权难度。为化解这些矛盾，监管机构可成立专门的纠纷处理委员会，选取保险专业人士、影响力较大的保险公司代表、消费者协会代表、监管机构本身的工作人员作为委员，对于保险纠纷进行鉴定和责任划分，给出具体的纠纷处理方法供消费者选择。对于监管机构做出的裁决，消费者可以选择是否接受。如果接受，则纠纷解决结果对双方均产生约束力；如果不接受，则裁决结果无效，消费者可另行仲裁或诉讼。

（三）成立专业法庭，培养专业法官处理保险纠纷诉讼

法院作为解决纠纷的最权威机构，在多元化纠纷解决机制建立的过程中有着举足轻重的地位，但其在审理保险诉讼案件中又存在着诸多问题。一是对保险诉讼案件重视程度不够。尽管保险诉讼案件数量逐年增加，但在法院或仲裁机关审理的案件总量中占比较小，没有得到相应的重视。在法庭或仲裁庭的组织上，往往以独任为主，也很少有法院或仲裁委组建保险案件专业化合议庭。二是审判人员专业能力欠缺。部分基层法院的法官或仲裁机关的仲裁员仅对《保险法》有一般性的了解和掌握，很少有人对《保险法》理论做深入的探讨和研究，更不了解保险实务，从而在审理保险诉讼案件中对争议的问题存在相当多的理解和认定上的误区，影响了案件的质量。实践中往往表现为执法尺度不统一，同样的案情和事实，由不同人员审理结果常常会截然相反。三是片面理解保险争议做有利于被保险人或受益人的原则。《保险法》第三十条规定:“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”对于《保险法》的上述规定，有的审判人员没有正确的理解和把握，在审理案件之前就已经主观上认定保险公司是强者，被保险人或受益人是弱者，审理活动应当注意保护弱者的利益，因而不顾事实，过分偏袒被保险人和受益人，从而做出对保险公司不利的判决。总之，从目前的司法环境看，保险公司在诉讼案件处理中常常处于不利地位，所以建议设立专业性的保险法庭，通过改革司法考试结构，在全国统一司法考试的基础上，对于考取保险法庭法官的人员增加《保险法》内容的考察，以增强其专业性，另外，还应培养专业律师进行保险纠纷诉讼的辩护，以提高保险诉讼的整体水平。

（四）完善行业协会功能，使其成为保险纠纷解决的必要补充

行业协会作为行业自律组织，具有很强的专业性和身份特殊性。对于不能通过保险公司内部途径解决的小额纠纷，消费者可以向行业协会投诉以得到专业性的处理。行业协会没有强烈的行政色彩，在纠纷解决中不会使用行政手段，进而不会对保险行业的市场行为形成扭曲。通过采用会员制，并制定相应的进入、退出标准，使行业协会对于相关保险公司形成一定的约束力，使其裁决结果具有一定的权威性，从而加大争议案件的调解与裁决力度。会员公司通常会接受行业协会的裁决结果，对于消费者，如果接受则结果对于双方产生约束力；如果不接受则消费者还可以选择其他的方式解决纠纷。

（五）加强保险文化教育建设，促进保险行业科学发展

保险文化是贯穿于保险活动始终的思维模式、行为准则、道德观念和价值取向，是人们对保险的感知、意识、认知和理念。保险在民众中的认同和认知程度决定着保险行业市场的大小；保险合同纠纷的产生数量、解决方法、公众满意程度都会影响社会公众对于保险消费的印象。而保险纠纷及时高效的解决，则可以解除保险消费者的后顾之忧，使保险消费者成为公众理财的重要组织部分，促进保险市场的进一步扩大和保险业的健康发展。这一方面要求保险公司和保险代理在销售保险合同时应坚守职业道德，做到不欺骗、不诱导、不片面的强调收益性而忽视风险，使消费者对保险合同有较全面理性的认识，而且当出现纠纷时应及时与消费者协商沟通，有效解决纠纷，同时保险公司可将消费者容易陷入的消费误区通过风险提示的方式进行宣导；另一方面，投保人购买保险时应坚持最大诚信原则，不隐藏信息、不骗保，明确自己的权利和义务，出现纠纷时确保自己的权益能够得到有效地保护。还应该认识到，保险合同纠纷的出现对于保险业的发展既是挑战也是机遇，通过加大对保险风险管理功能、社会保障功能和保险纠纷合理解决成果的宣传，可以使公众更加了解保险知识和文化，促进保险行业的科学发展。