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大病保险的常识性误区

2015-05-26 09:32:29来源:中国保险报·中保网作者:杜菲阅读次数: 添加收藏
摘要:

误区一:大病保险等于重大疾病保险

城乡居民大病保险制度参考了世界卫生组织关于家庭“灾难性医疗支出”的定义,即:一个家庭强制性医疗支出大于或等于扣除基本生活费(食品支出)后家庭剩余收入的40%。如果出现家庭灾难性医疗支出,这个家庭就会因病致贫返贫。换算成国内相应统计指标,按2011年数据计算,对城镇居民而言,大体相当于城镇居民年人均可支配收入,对农民而言,大体相当于农村居民年人均纯收入的水平。

也就是说,当城镇居民、农民当年个人负担医疗费用分别达到当地城镇居民年人均可支配收入、农民年人均纯收入时,就会发生灾难性医疗支出,就可能会导致因病致贫返贫。此时,大病保险制度发挥作用,对城乡居民的高额医疗费用进行合理的报销。

而重大疾病保险,简称“重疾险”,是指由保险公司经办的以特定重大疾病,如恶性肿瘤、心肌梗死、脑出血等为保险对象,当被保人患有上述疾病时,由保险公司对所花医疗费用给予适当补偿的商业保险行为。

2007年,中国保险行业协会与中国医师协会联合发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》,对重疾险产品中最常见的25种疾病的表述和相关保险术语进行了统一,做了明确表述。同时要求,各保险公司新开发的重大疾病保险的保障范围必须包括25种疾病中发生率最高的6种疾病,即恶性肿瘤(不包括部分早期恶性肿瘤)、急性心肌梗死、脑中风后遗症(永久性的功能障碍)、重大器官移植术或造血干细胞移植术(须异体移植手术)、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)、终末期肾病(或称慢性肾衰竭尿毒症期)。

因此,大病保险制度所指的大病“不是一个医学上病种的概念”,是对高额的医疗费用进行补偿,不同于保险公司针对特定重大疾病病种进行补偿的重大疾病保险。

误区二:大病保险只保障农民

目前,我国城乡居民基本医疗保险制度包括城镇职工基本医疗保险(简称“城镇职工医保”)、城镇居民基本医疗保险(简称“城镇居民医保”)和新型农村合作医疗(简称“新农合”)。

其中,城镇职工医保适用人群为城镇所有用人单位的职工,包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业等单位的职工,通过用人单位和个人缴费,建立医疗保险基金,参保人员患病就诊发生医疗费用后,与医疗保险经办机构给予一定的经济补偿,以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所承受的经济风险;城镇居民医保参保范围为不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加;新农合是指由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

根据六部委《指导意见》,大病保险的保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上,大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。

因此,一般而言,大病保险并不覆盖城镇职工医保参保人。但由于部分省份或地区已经建立了的覆盖城镇职工、城镇居民、农村居民的统一的基本医疗保险制度,所以该省份或地区的大病保险制度也适用城镇职工医保的参保人员。

误区三:大病保险各地都一样

根据六部委的《指导意见》,开展大病保险可以市(地)级统筹,也可以探索全省(区、市)统一政策,统一组织实施,提高抗风险能力。有条件的地方可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。

目前,全国所有省份均出台了大病保险实施方案,大病保险全面推开在即。但由于很多省份的大病保险制度并非实施省级统筹,大病保险还未实现参保(合)人员的全面覆盖。

同时,由于大病保险报销水平与各地经济社会发展水平、基本医疗保险补偿水平等因素密切相关,具体金额也由当地政府确定,因此各地大病保险的报销水平也存在差异,甚至同一省内也有所不同。

误区四:大病保险需要额外缴费

根据六部委的《指导意见》,大病保险资金来源于城镇居民医保基金、新农合基金的基金结余。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区,利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区,在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源,逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。

因此,作为城镇居民医保和新农合的参保(合)人,其即可享受大病保险,不需要额外缴费。此举既提高了城镇居民医保和新农合基金的运作效率,也通过大病保险“二次报销”的方式,提高了参保(合)人员的报销水平。

(杜菲/整理)

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