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石狮国寿:严谨细致入微 慧眼识破骗赔案

2016-12-02 14:19:43来源:福建保险网作者:阅读次数: 添加收藏
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福建保险网讯  201611月,中国人寿石狮市支公司客户服务中心柜员蔡惠婷在审核一起学生险赔案时,凭着严谨细致入微的精神,从细枝末节入手,从假医疗发票的端倪中成功识破客户骗赔企图,避免公司经济损失1.08万元。

今年118日,儿子在石狮某学校就学的谢某前往石狮公司客户服务中心提交学生险索赔材料,蔡惠婷热情接待了该客户,按相关流程受理客户索赔材料,当时并未发现客户提供的医疗材料有异常。按常理,这个理赔受理工作到此就告一个段落,等待公司的后台处理及转账给客户。按公司的相关管理规定,该起赔案受理后流转到调查系统,调查人员按调查要点进行了调查,并未发现异常。调查人员前往学校面见被保险人及学校老师,核实到被保险人受伤情况属实,到此案件就等着结案转账。

但细心的蔡惠婷从受理该起案件起,心中有一种感觉,隐隐约约觉得该起案件好像有不对劲的地方,但一时又说不上来,责任心特别强的蔡惠婷并没有就此就把该案件放一边,空闲的时候就把案件翻出来看一下。功夫不负有心人,在案件受理后的第2天,蔡惠婷无意中发现该起案件的两张医疗发票(金额18000元)的颜色有点特别,比此前受理过的其它医疗发票颜色偏浅。蔡惠婷立即翻找以前受理过的同家医疗单位案件,并找出相关医疗发票进行比对,发现颜色确实偏浅一点。蔡惠婷立即联系泉州分公司调查人员前往医院核实医疗发票情况。经泉州调查人员及医院相关人员核实,证实相关医疗发票上的信息与该院的信息相符,但该张医疗发票系一张伪发票,发票的纸质及公章与该院不符。

接到泉州分公司调查人员的反馈后,蔡惠婷柜员立即向石狮公司客户服务中心经理洪朝兴汇报相关调查情况,并在上级公司的指导下,通知谢某前往公司进行情况说明。谢某接到电话后的第二天,前往公司柜面接受询问。刚开始,谢某表示其儿子受伤情况属实,其儿子出院后,就诊的医疗机构向病人家属出具了上述材料,不可能存在伪造发票的事情,公司行为系对其诬陷,公司要承担相关法律后果。看到客户不主动承认错误,洪朝兴经理当即拿出《保险法》等相关法律文书,向客户说明该行为存在的法律后果。如果客户不主动把事情说清楚,公司将向公安机关报告,由公安机关立案调查,到时谢某本人将承担法律责任,其儿子在学校也可能受到影响。

在证据和法律面前,谢某心虚了,态度也软化下来,表示儿子受伤期间,均由妻子看护及处理,相关医疗材料系妻子提供的,自己并不清楚具体情况,且其妻子已回老家,相关医疗材料系妻子从老家快递过来的,需要向妻子核实一下情况。公司工作人员要求谢某当场向妻子打电话核实,谢某表示妻子一般要晚上才方便接电话,自己回去后再打电话,并表示第二天将到公司对该起事情的后续进行处理。哪想到,十几分钟后,谢某再次前往公司柜面,告知其妻子回老家途中,医疗发票不慎遗失,考虑到报销的需要,故通过当地办理假证的人员办理了该假发票,同意撤回此次索赔申请。对于医疗发票已遗失,老家的办证人员是如何伪造该医疗发票的,谢某不愿过多陈述。虽然公司不清楚客户提供假发票的原由,但由于蔡惠婷的细心,使公司有效防范和化解保险欺诈风险,避免了经济损失。

这是蔡惠婷在石狮柜面识破的第二起保险骗赔案。此前的2015817,蔡惠婷在受理一起投保国寿绿洲团体意外伤害保险及其附加医疗保险的石狮某汽车修理厂工人意外伤害赔案时,凭着认真负责的精神,从赔案的医疗材料中对被保险人受伤处的左手环指末节断指再植术包扎情况起疑,将受伤工人伤口敷料拆卸后拍照,通过微信发生给医院的医生诊断,发现伤情与病历所述不符合。经事后了解得知,这是一起冒名顶替索赔的骗赔案。受伤工人见真相被识破,再也没来柜面索赔,从而使公司避免经济损失6000元。

蔡惠婷在识破这两起骗赔案中,认真负责,严谨细致,注重细节,追根溯源,坚持不懈,体现了良好的敬业精神、专业水平和工作经验。(中国人寿石狮市支公司 卢保哲)

 

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