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谎报案由遭拒赔 法院裁定判败诉——霞浦国寿胜诉意外伤害保险合同纠纷案

2016-12-02 14:19:22来源:福建保险网作者:阅读次数: 添加收藏
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福建保险网讯  被保险人谢某20141129日在中国人寿保险股份有限公司宁德市霞浦县支公司投保了一份国寿安心贷借款人意外伤害保险,缴纳保费1200元,保险金额为80万元,保险期间20141129日至20151128日。

2015316日上午,被保险人谢某在霞浦县溪南镇某理发店洗头发后,因剧烈头痛,在洗头床上休息时摔下,同日被送往福州市中国人民解放军第476医院急救,医院诊断为脑出血破入脑室系统,高血压病Ⅲ级(极高危组)等,经过治疗无效,于2015321日出院,并于当晚死亡。事故发生后,被保险人谢某之妻林某等人虚假陈述称谢某系骑车摔倒受伤经治疗无效死亡为由,多次要求中国人寿保险股份有限公司霞浦县支公司予以理赔。经过调查取证,中国人寿保险股份有限公司霞浦县支公司拒绝赔付。被保险人谢某之妻林某等人对理赔处理结果不满,于20164月份一纸诉状向霞浦县法院提起诉讼,并提供国寿安心贷借款人意外伤害保险合同、医院疾病诊断证明书、证人询问笔录等证据为证,主张被保险人谢某死亡属于保险责任事故。

在庭审抗辩过程中,被告中国人寿保险股份有限公司霞浦县支公司辩称,首先,被保险人谢某身故系其所患严重病症导致,不属于意外伤害保险的保险责任范围,公司无需承担给付保险金的责任;其次,原告被保险人谢某之妻林某有意人为虚报谢某受伤系意外事故的行为,印证其知悉谢某投保保险险种情况及明知意外伤害保险的保险责任范围,从而有意回避谢某在理发店发病的起因,进一步说明谢某系自身疾病造成死亡的事实;第三,原告被保险人之妻林某在被保险人身故后,未及时向中国人寿保险股份有限公司霞浦县支公司报案,也未向公安机关报案,在未通过尸检鉴定死因的前提下就将被保险人火化,无法提供被保险人非疾病直接导致死亡的确切有效证据。同时,中国人寿保险股份有限公司霞浦县支公司针对谢某生前原患有脑梗死、高血压Ⅲ级(极高危组)、心脏病等既往病史住院病案材料等情况,认定死者谢某死因系上述病因导致突发疾病死亡,不属于意外伤害伤害死亡保险责任。经据理力争,201610月,霞浦县法院裁定认为谢某与被告签订的保险合同合法有效,其死亡也发生于保险责任期间,但谢某死亡不属于保险合同约定的保险责任事故,并驳回了原告林某对被告中国人寿保险股份有限公司霞浦县支公司的诉讼请求。

这是一起典型的带病投保和因疾病导致死亡的案件,本案涉嫌未发生保险事故而谎称发生保险事故骗取保险金的保险欺诈行为。为了防止类似事件的产生,笔者认为,首先,要进一步增强广大保险消费者的法律意识。大力宣传保险欺诈行为所带来的严重危害性和不良后果,告诫不要贪小失大,为了骗取保险金而走上违法犯罪的道路。其次,要进一步完善寿险公司投保、核保和承保手续。在人身保险承保时,应注重审核投保人与被保险人是否具有《保险法》所规定的可保利益关系,是否存在正常的投保动机,保险金额是否适度。第三,要广泛深入细致地做好寿险销售宣传和客户告知工作。多方式、全方位地推行保险功能、保险条款、责任范围、保险保障等相关知识宣传普及工作,引导保险消费者认真履行如实告知义务。同时,加强与兼业代理机构的沟通联系,使之对保险条款尤其是免责条款有更进一步了解,配合做好保险宣导工作和更好地向保险消费者履行合同说明义务。(中国人寿宁德分公司  张尚文)

 

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