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小小文书费是否属于保险责任

2015-07-01 11:23:32来源:中国保险报·中保网作者:黄禹钦 阅读次数: 添加收藏
摘要:

案情简介

2014年12月,甲某为其子投保了某保险公司的境外旅行意外伤害保险,其中附加医药补偿条款。其子在日本旅行期间,因感冒发烧到当地医院进行了门诊治疗。根据保险条款的要求,甲某要求医院开具了诊断书,医院为此收取了文书费(1080日元)。回国后,甲某及时向保险公司提出索赔,公司迅速赔付了大部分费用,但对收费清单中的文书费一项不予赔偿。

双方争议

保险公司认为,根据合同保险责任条款之规定:“在本附加合同有效期内,若任何被保险人于旅行期间遭受主合同约定的意外事故或罹患疾病,且自发生事故或罹患疾病之日起九十天内进行必要治疗,本公司将以保险单上所载本附加合同项下该被保险人相应的保险金额为限,补偿被保险人已在医院内支出的、必需且合理的实际医药费用。实际的医药费用以当地政府核准的收费标准为限。给付范围包括医生诊断、处方、手术费、救护车费、住院费、药费、X光检查、护理、医疗用品等费用。”文书费收取的国家和地区较少,日本和中国台湾等有此类收费。该项收费可类比国内购买病历本的费用,不能算在保险责任范围,应由被保险人自行承担该费用。

甲某认为,文书费属于被保险人已在医院内支出的、必需且合理的实际医药费用,保险人应予赔付。原因有三:

第一,文书费是日本医院门诊医生开具诊断书(等效于中国医生书写病历)的费用。中国卫生部发布的《病历书写基本规范》规定:“病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为”。诊断书包含了医生对病人病情的描述,对采取治疗措施的记录,对后续治疗的建议,是医生诊断行为的最终书面记录。若没有诊断书,病人将无法详细了解病因与病情,以及医生的建议,将不利于病人离院期间的自我观察和护理,更不利于病人回国后或到其他医院进行后续的治疗。因此,门诊医生开具诊断书是必要的医疗过程。

第二,在中国医疗机构中,门诊开具诊断书或书写病例是医生必须完成的工作,根据中国卫生部《病历书写基本规范》规定:“门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。”此项工作所需费用包含在挂号费或诊疗费中,并不单独计收费用。该项工作不仅在中国,在美国、澳大利亚等国家也并不属于单独收费的项目;而在日本,该项工作是作为单独项目列出计收费用。因此在日本开具诊断书的文书费属于必需且合理的实际医药费用。

第三,此项文书费明确地列在医院费用清单之中,该费用属于在医院内支出的实际医药费用。

争议解决

甲某按照中国保监会发布的《保险消费投诉处理管理办法》,于2015年1月初向保险人的保险消费投诉处理工作管理部门递交了《保险消费投诉书》,将上述意见以书面形式递交保险人,并表示保险人应当对本保险消费投诉进行登记,如投诉材料不完整的,应当在5个工作日内通知投诉人补充提供。自收到完整投诉材料之日起10个工作日内,告知投诉人是否受理,不予受理的,应当说明理由。对于事实清楚、争议情况简单的保险消费投诉,应当自受理之日起10个工作日内作出处理决定。处理决定做出之日起5个工作日内,应当告知投诉人。

保险人收到投诉3个工作日以内,即对甲某表示,经上级部门批示,同意增加赔付诊断证明文书费55.57元(1080日元,汇率0.05146)。甲某对处理结果表示感谢,后来还在微博上向公众推荐了该款保险产品,争议得到解决。

处理点评

第一,投保人对保险合同条款理解透彻,索赔理由充分,做到有法可依,最终顺利获得文书费的赔偿。我国《保险法》规定:“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。” 投保人没有过多地强调诊断书是应保险人要求而开具这类理由,而是类比国内相关规定对保险合同的保险责任条款进行解释。一旦进入诉讼程序,投保人的这种有依据的类比容易被法官接受。

第二,保险公司积极理性地阐述了对合同条款的理解,并规范高效地处理了投保人的投诉工作。保险公司认为文书费可类比国内购买病历本的费用,不能算在保险责任范围,应由被保险人自行承担该费用。但在投保人递交《保险消费投诉书》后,保险人在规定时限内处理了投诉案件,并及时地告知投保人其接受索赔请求的决定。

第三,通过这个案例还可以看出,《保险消费投诉处理管理办法》的颁布明确了投保人和保险人的沟通机制,将一些争议和矛盾化解在萌芽状态,加强了对消费者的保护,提高了保险公司的服务质量和美誉度,规范了保险市场。

(作者单位:中国劳动社会保障出版社)

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