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被保险人的病因举证责任 谁承担?

2015-05-20 09:25:22来源:中国保险报·中保网作者:李毅文 阅读次数: 添加收藏
摘要:

案情简介

投保人王甲为被保险人王乙向某人寿保险公司投保了一份吉祥如意A款两全保险并附加08定期重大疾病保险(保险金额7万元),保险期限均为2011年1月28日零时至2033年1月27日二十四时止,交费方式为年交,缴费时间为15年,投保人按约定交纳保险费。

2013年10月间王乙发觉视力下降,于2013年11月4日前往某医院就诊检查,经眼科医生详细检查确诊为双眼视网膜色素变性。于是在2013年11月9日办理了住院手续。之后,投保人王甲向人寿保险公司询问了理赔的相关事项,人寿保险公司要求被保险人前往泉州某医院司法鉴定所进行鉴定,2014年1月25日该鉴定所出具了一份司法鉴定书,鉴定意见为王乙的病情属于保险合同中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》一级第一项“双目永久失明”之规定,可评定为一级伤残,给付比例100%。嗣后,投保人王甲把理赔的相关材料送至人寿保险公司,人寿保险公司审核后,对“吉祥如意A款两全保险”项下保险金予以赔付,但对“附加08定期重大疾病保险”项下的保险赔偿金7万元予以拒赔,其拒赔理由是:依据“附加08定期重大疾病保险”条款中约定“遗传性疾病”属于责任免除事项,而视网膜色素变性是遗传性疾病。被保险人则认为,投保人也咨询过医生此疾病能否诊断出是否属于遗传性疾病,医生说也不能明确指出是不是属于遗传性疾病,目前没有相关机构能证明。双方当事人协商未果,于是签订仲裁协议提交泉州仲裁委员会进行仲裁。仲裁庭开庭后进行调解,双方当事人圆满达成了保险赔偿协议。

分析

本案主要争议焦点:1.被保险人的视网膜色素变性疾病是否属于遗传性疾病;2.本案被保险人的病因的举证责任如何分配。

(一)目前视网膜色素变性在医学上的研究现状,相关的专家们研究表述是,“引起视网膜色素变性的原因主要有高度近视、年龄、外伤、视网膜变性、手术伤害等。”或“正原发性视网膜色素变性,目前对病因尚不十分明了。在国际文献中对本病没有特效的治疗方法,故无法阻止其进展。”或“视网膜色素变性是一种进行性遗传性疾病,病因不明。近年来,由于其致盲率有所上升,日益受到眼科学者的关注。”或“正视网膜色素变性(视网膜毯层变性)病因不明。有人提出无浮脂蛋白血症、自体免疫、维生素A结合蛋白异常等有关。” 2014年1月25日,泉州某医院司法鉴定所出具的司法鉴定书,没有明确的鉴定结论。由此可见,医学界对视网膜色素变性疾病的原因还没有统一的权威性定论,作为一般的常人更是难以说清。

(二)保险理赔中举证责任的分配

在民事诉讼法中举证责任分配的基本原则是“谁主张谁举证”,其他的辅助举证原则包括“举证责任倒置”、“公平分配原则”。根据民事诉讼法的原理,举证责任与胜诉权有着直接、紧密的联系,当事人如不能有效地完成举证责任,就面临相关诉讼不被支持和败诉的后果。保险事故发生后,在保险合同当事人之间,存在一个举证责任分配的问题。然而,保险合同纠纷诉讼中,对证明责任问题与一般民商纠纷存在一定程度的不同。根据我国《保险法》第22条第1款规定:“保险事故发生后,按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”也就是说,被保险人在索赔时,原则上应承担保险事故性质、原因和损失程度的证明责任,但是由于保险合同的专业性、技术性,如果证明要求超过了一般人的水平,则被保险人只需提供初步证据即可。或者说,如果证明要求超过被保险人的能力范围,则不必提供,但是被保险人负有协助保险人查明、举证的义务。如果被保险人不协助保险人查明死亡原因,或者阻碍导致无法查明死亡原因,破坏保险人抗辩权的行使,保险人可以减轻或不承担保险赔偿责任。反之,保险人如无证据证明被保险人的事故是属于条款中的责任免除事项,保险人应当承担举证不能的后果。

综上所述,王乙所患疾病在当前医学界认为存在遗传性因素,但又不排除有其他因素的存在可能性。本案中,被保险人患有的视网膜色素变性疾病,病情属于人寿保险公司《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》一级第一项“双目永久失明”之规定,可评定为一级伤残,给付比例100%。被保险人已尽到了初步举证责任,同时也协助保险公司查明情况,但仍无法确定被保险人的病因。基于此,人寿保险公司如无有效的证据证明被保险人所犯疾病是遗传性疾病所致,人寿保险公司应承担举证不能的后果。

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