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对医生的不合理用药,保险说“不”!

2015-04-28 15:07:13来源:中国保险报·中保网作者:袁婉珺阅读次数: 添加收藏
摘要:

□记者 袁婉珺

医生的不合理用药时常见诸报端,与此有关的医疗纠纷和保险理赔纠纷也往往诉至法院。近日最高人民法院发布一起“保险公司拒赔‘医生不合理用药’,法院判令医院赔付”的典型案例,案情并不复杂,但对保险公司有很多启示。

受害人道路交通事故受伤就医遭遇不合理用药

原告张某因道路交通事故受伤在山东省泰安市某医院住院治疗,入院伤情诊断为全身多处软组织伤,住院43天,住院期间花费医疗费16747.64元、检查费4元,共计16751.64元。原告出院后,以机动车交通事故责任为由将侵权人孔某及某保险公司泰安支公司诉至泰安市某人民法院,要求赔偿其因交通事故所遭受的经济损失。

该案在审理过程中,保险公司申请对原告住院期间的用药合理性进行审查,剔除与交通事故所致伤情无关的用药。泰安某司法鉴定所出具司法鉴定意见书认为:被鉴定人张某住院期间所用药物奥扎格雷钠适应症为治疗急性血栓性脑梗死和脑梗死所伴随的运动障碍,被鉴定人本次交通事故损伤诊断为全身多处软组织挫伤,因此奥扎格雷钠为本次损伤治疗中的不合理用药,应去除费用为7250.40元。

原告对该鉴定结论提出异议,并申请司法鉴定人员杨某出庭接受质询,同时申请其主治医师出庭作证,原告主治医师亦未能明确证明药品奥扎格雷钠的使用与治疗原告伤情之间的合理性与必要性。

法院对鉴定意见予以采纳,判决认定原告受伤住院治疗过程中因使用奥扎格雷钠所花费的7250.40元为不合理用药,应在赔偿范围内予以扣除。因此,原告诉至法院,要求被告泰安市某医院赔偿其因不合理用药所受到的经济损失。

法院判决医院承担原告“不合理用药”的损失

泰安市某人民法院经审理认为,原告在被告处住院治疗,原、被告之间形成医疗服务合同关系,被告应当根据原告的病情使用药物并按照正确的方法、手段为原告提供医疗服务。根据泰安某司法鉴定所鉴定意见书以及民事判决书,足以认定原告张某因交通事故受伤住院期间所用药物奥扎格雷钠为不合理用药。药物奥扎格雷钠适应症为治疗急性血栓性脑梗死和脑梗死所伴随的运动障碍。原告陈述其并未有急性血栓性脑梗死及相关病史,在被告出具的住院病案中现病史、既往史部分亦未发现原告患有或曾经患有上述病症的记载。因此,被告泰安市某医院未根据原告的病情为原告提供合理、恰当的医疗服务,原告因被告在治疗过程中不合理用药行为所造成的损失,应当由被告予以赔偿。法院判决泰安市某医院赔偿原告张某经济损失共计7750.40元。被告已按判决履行完毕。

保险公司应积极应对“不合理用药”

在保险理赔纠纷中类似本案的情况并不鲜见,本案对保险公司的理赔人员有哪些启示?记者采访了处理保险理赔纠纷案件的资深律师,他们提出了有益的建议:

1.要准确了解被保险人伤情和用药。陕西周小强律师事务所资深律师周小强认为,保险公司的理赔人员应准确了解交通事故受害人的伤情(病情),分清楚医生的用药哪些是与治疗交通事故导致的伤情有关的,哪些用药是与受害人发生交通事故前已有伤病有关的,甚至是医生的某些用药与受害人的伤病无管的,做到不滥赔。

周小强分析说,本案中医生所用的叫奥扎格雷钠的药物,适应症是治疗急性血栓性脑梗死和脑梗死所伴随的运动障碍,交通事故不会使原告产生这样的一些症状,他自己从来没得过这样的病,保险公司的理赔人员应考虑是不是存在过度治疗、额外治疗的情况,或者是医生给开了不应该给开的药。这需要调查清楚,予以明确。

2.对当事双方有争议的用药部分应提请司法鉴定。陕西周小强律师事务所所资深律师周小强向记者表示,司法鉴定在诉讼中往往起着至关重要的作用。所以,在受理司法鉴定案件后,鉴定人会运用科学技术或者专门性知识,对诉讼中的问题进行检验、鉴别,并提供公正的鉴定意见。在本案中保险公司申请对原告住院期间的用药合理性进行审查,剔除与交通事故所致伤情无关的用药。泰安某司法鉴定所出具司法鉴定意见书支持了保险公司的意见。该司法鉴定书认为:被鉴定人张某住院期间所用药物奥扎格雷钠适应症为治疗急性血栓性脑梗死和脑梗死所伴随的运动障碍,被鉴定人本次交通事故损伤诊断为全身多处软组织挫伤,因此奥扎格雷钠为本次损伤治疗中的不合理用药,应去除费用为7250.40元。司法鉴定书的意见也是法院在审理案件中重点考虑的,经过审理,最终法院采纳了司法鉴定意见书。

3.加强与当地医院的沟通。北京市金洋律师事务所资深律师张玉良向记者表示,保险公司在交通事故的理赔纠纷中往往掺加着医疗服务合同的纠纷。据他了解,目前医疗纠纷比较多,在实践中确实存在部分医疗机构或医务人员为了追求经济利益,给患者开出价格较为昂贵或不必要的药物,加重了患者的经济负担,也给保险公司的理赔增添了许多问题。本案判令被告泰安市中心医院赔偿原告因不合理用药行为给原告造成的经济损失,也提醒医疗机构在为患者提供服务的过程中,要本着必要、合理的原则,为患者提供恰当的治疗方案,充分尊重患者的知情权,保险公司应加强与当地医院的沟通和联系,减少医疗纠纷,这样也会减少保险理赔纠纷。


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