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新保险法保护投保人权益的7大亮点

2010-01-26 21:37:10来源:大众理财顾问作者:阅读次数: 添加收藏
摘要:

 

   从2009101日开始,新《保险法》开始生效。到目前为止,新法施行已经有数月,但作为一名普通消费者,你是否清楚新法颁布会带来哪些好处?如何将这些法规亮点转换为投保、理赔中切实的安心体验?

 

  保护投保人权益有7大亮点

 

  为什么这次《保险法》做了这么大的修订?主要原因是中国保险行业经过了一段时间的发展,行业内外的形势已经发生了巨大变化。在老的市场环境下制定的老版法律存在着制约保险业发展的很多问题,主要有四个方面。

 

  一是保险合同规范性不足,容易产生争议。老版《保险法》对保险合同中很多细节问题处理不明确,导致了现实中许多保险纠纷。二是与成熟市场相比,中国保险公司的业务范围有限,投资渠道少,拓宽业务范围和投资范围需要法律依据。三是在行业发展中出现的新兴市场主体需要法律依据。四是保险监管需要逐步完善。在之前的实际操作中,违反市场规则没有相对应的惩罚条例,新法在这一方面做了很好的完善。

 

  当然,在新法所有的调整内容中,市场关注度最高的还是新法加强对投保人权益保障这一方面。新《保险法》为投保人权益带来了7大亮点。

 

  承保“不可抗辩”如果投保人情况不符合承保要求可能构成合同解除,那么保险人(保险公司)从知晓解除事由起超过30日不行使解除权的,其解除权失效,必须进行承保。同时,保险合同生效2年后,保险人不得再以投保人未履行告知义务为由而解除合同。

 

  解约“禁止反言”保险人在订立合同时已经知道投保人有未如实告知的情况,保险人不得解除合同。

 

  争议条款有利于投保方即对格式条款有争议的,应按通常理解予以解释。对条款有两种以上解释的,作有利于被保险人和受益人的解释。

 

  雇主为雇员投保有法可依即虽然单位/雇主不能被指定为受益人,但雇主可为雇员投保,保险人不得以雇主对雇员没有可保利益为由拒赔。

 

  如实告知权超越合同免责订立合同时,保险人应当就免责条款对投保人进行充分提示、明确说明,否则免责条款失效,保险人不得拒赔。另一方面,目前保险人普遍在投保环节增加了投保人抄写“投保提示”的要求,投保人也有责任对不明确的内容进行询问,并督促销售人员尽责告知。

 

  财产转移中理赔告别真空期以车险理赔为例,车主在购得二手车后可直接承继原车主的权利和义务,即便没有前往保险公司办理过户手续,保险公司也不得以“未向保险人办理批改手续”为由拒赔。

 

  理赔时限30-10-330天——保险人在收到相关理赔请求后,除合同另有约定外,应当在30日内做出核定并通知;10天——属于保险责任的,赔付协议达成后10天内支付赔款;3天——不属于保险责任的,自作出核定之日起3天内,发出拒赔通知书并说明理由。

 

  那老保单是否享受新法的约定呢?保险公司在保险责任核定时效、解除合同时效及保险标的转让引发的加费或解除合同时效均按新《保险法》进行操作,其时效自2009101日起开始计算。也就是说,老保单可以受到新法的保护。

 

  可以看出,新法的实施很大程度上降低了投保不赔、理赔拖延等投保人最担心的问题,强调了对保险合约中处于弱势地位的投保人的权益保护,对于老百姓来说是好消息。

 

借助专业机构解决理赔难题

 

  新法实施亮点纷呈,新旧对比之下很容易让人形成一个错觉,那就是将此前的问题都归咎于缺乏法律保障,认为新法一朝出台就万事大吉。事实并非如此。投保人对保单利益的担忧和困境归纳起来可分为3个方面:买不到、买不好和理赔难。

 

  买不到中国保险行业历史不超过20年,产品服务的成熟度和发达市场还有一定差距,但购买国外保单或者“地下保单”又担心合法性和后续服务。投保人左右为难,担忧买不到好的产品。

 

  买不对不同公司产品的利益、服务和价格有很大差异,投保人与保险公司信息不对称,难以分辨选择,买到最合适的产品。

 

  理赔难与保险公司相比,投保人在理赔中处于天然弱势,当赔不赔,或赔付不到位,难免让人心灰意冷。

 

  新法出台后,提高了整个保险行业的服务标准和服务水平,在一定程度上改善了买不到好产品的问题,但其他问题还依然存在。消费者还要面临如何选择保险公司和保险产品的问题,面临理赔时如何面对保险公司的问题。

 

  就像出现问题时需要第三方来咨询调解,专业保险经纪机构的出现解决了这个难题。 借助保险经纪人有什么好处呢?经纪人可以站在消费者的立场,帮助他们了解市场,借助其专业能力和服务支持,找到高性价比的适合的保障产品。保险经纪人不隶属于任何一家保险公司,接受投保人委托提供专业的投保、理赔全程服务。在理赔出现纠纷时,经纪人和经纪公司还可以代表投保人与保险公司进行地位对等的交涉,为投保人争取到最大的权益。

 

 

    案例1

 

  刘女士于19984月投保某公司保额为10万元的重疾险,被保险人为刘女士丈夫,年缴保费1190元,缴费期间20年。20064月,刘女士忘记缴纳续期保费,宽限期后接到保险公司通知得知该保险合同已失效,200610月刘女士办理了保险合同复效。20072月刘女士丈夫因患大病去世,200712月刘女士向保险公司要求理赔。这时,保险公司以被保险人在复效保单的等待期180天内出险为由拒赔,仅退还保单的现金价值8000元。刘女士因失去亲人非常痛心和对理赔不满意一直未领取保险理赔金。

 

  20099月,刘女士在为家人投保其他保险的过程中选择了经纪公司,在和经纪人梳理家庭保单时提及此事。经纪人了解了事件原委并翻查了保单条款,发现了理赔疑点。该保险的条款中列明产品明确规定“除投保人事前另有书面的反对声明外,本公司将自动垫缴其欠缴的保险费及利息,本合同继续有效”,也就是保单具有默认的“保费自动垫缴”功能。“保费自动垫缴”即长期人身保险中,投保人如果超过宽限期未能按时缴纳保险费,保险公司会自动以保单的现金价值垫缴保费,维持保险合同的效力,待投保人补缴保费后,现金价值还原。如果投保人一直没补缴保险费,保险公司将不断以保单的现金价值垫缴保险费,直到现金价值为零时终止。刘女士的保单当时的现金价值足以支付每年1190元的保费,因此出险时保单依然是有效状态,保险公司拒赔理由不成立。刘女士授权经纪人代为与保险公司正式交涉,200910月中旬向保险公司提交理赔资料,112日保险公司通知刘女士领取理赔款10万元。

 

  在这个案例中,由于跨越了新旧法交接,该理赔在101日后计算新法规定的“理赔时效”。可以看出最终使消费者获得权益的却并不是新《保险法》中的某条规则,而是在老保单中载明的条款,关键就在于处理人员的专业性差别。

 

  案例2

 

  2008年,徐小姐通过保险经纪公司给自己投保了保额5万元的某公司重疾险。2009210日去医院就诊时告诉医生左乳疼痛2个月,211日入院治疗,出院诊断为“左乳浸润性导管癌”。出院后向保险公司提出索赔,保险公司以“被保险人在保单生效90日内已出现本次重大疾病的相关症状”为由拒赔。徐小姐索赔遭拒,求助于其经纪人。经纪人查证后提出了3点反驳:一是没有证据证明被保险人有意隐瞒事实拖延就诊。二是被保险人向医生叙述的“左乳疼痛2个月”不能作为“出现症状与体征”的直接证据,简单时间上的推断不能成为“拒赔”的唯一理由,疼痛完全可能因为其他原因。三是合同条款中也没有对“首次出现症状或体征”有明确定义和界定,在定义不清楚的情况下应该从有利于被保险人的角度解释。基于以上3点原因,经纪人通过保险经纪公司出面与保险公司进行交涉,保险公司最终决定“通融赔付”4万元。

 

  这个案例很典型,投保人在理赔中并非具有充足依据,应该说保险公司和投保人各有立场和道理。如果投保人以个人力量与保险公司交涉,即使闹上法庭也未必有结果,甚至保险公司因其在专业性和实力上的优势可能更容易胜诉。而通过经纪公司交涉则让投保人获得了谈判筹码,因为经纪公司是保险公司的重要销售渠道,处理着大量的保单和客户,保险公司估计单一理赔争议可能影响其在整个渠道中的企业形象,甚至影响其未来销售,所以更容易通融赔付。而结果也正是如此。

 

  作者系明亚保险经纪有限公司副总裁

                                                                              (大众理财顾问)

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