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保险案例分析:再次索赔何以遭拒

2010-01-08 15:37:55来源:上海金融报作者:阅读次数: 添加收藏
摘要:

 案例:2007年3月,崔小姐购买某保险公司一年期意外伤害险及其附加意外住院医疗险。2008年1月,她因意外导致右髌骨粉碎性骨折,住院进行手术复位,植入钢针。次月,她向保险公司申请索赔并获准。2008年3月,保单到期,崔小姐没有续保。6月,她再次投保该保险公司相同险种,并在合同中约定"与右髌骨粉碎性骨折有关的住院、手术和治疗"责任免除,保单于2009年1月后生效。2008年12月,崔小姐为取出钢针再次住院,后又为医疗费用申请索赔,却遭保险公司拒绝。

  崔小姐认为,她先后投保该保险公司同一险种,因相同原因发生住院医疗费用,在第一份合同中,保险公司已履行给付义务,在第二份合同中也应继续履行。保险公司则认为,第二份合同明确约定,与右髌骨粉碎性骨折有关的住院、手术和治疗免责,因此公司可以拒赔。

  解读:根据《保险法》规定,保险事故指保险合同约定的保险责任范围内的事故。基于此,保险人履行赔偿或给付义务是有条件的,包括:被保险人发生保险事故;事故发生在保险期间内。只有这两个条件同时具备,保险公司才会赔偿或给付保险金,否则可以拒赔或给付。

  此外,附加意外住院医疗险是对被保险人在合同有效期内,因遭受合同约定的意外伤害而发生的住院医疗费用给予补偿的保险。就该险种而言,保险公司给付保险金需具备几个条件:意外伤害是被保险人发生住院医疗费用的近因;意外伤害属于该附加保险合同的承保责任范围;意外伤害发生在合同有效期内。

  上述案例中,崔小姐第一份保单有效期从2007年3月到2008年3月,第二份保单有效期从2008年7月到2009年7月。2008年1月,她因遭受意外入院,发生在第一份合同有效期内,属保单承保范围,因此,保险公司给付保险金。2008年12月,崔小姐因同样原因住院,但由于意外伤害发生在第二份保单生效2009年1月前,且保单中有明确的责任免除约定,所以,保险公司据此拒付崔小姐第二次住院发生的医疗费用并无不妥。

                                        (上海金融报)

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