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基于政府购买保险的几点思考

2016-06-13 09:28:12来源:作者: 中国人寿莆田分公司课题组阅读次数: 添加收藏
摘要:

【摘 要】政府购买保险服务,从国际上看,是一种强化社会管理的发展趋势.随着我国小康水平的逐步提升,这种趋势将更加明显。尤其是2014年国务院“保险新十条”的颁布和各地贯彻落实细则的推出,对保险业发展和政府购买保险服务提供了较为完善的政策支持。本文基于从社会风险管理出发,思考社会风险管理的运作模式以及政府购买商业保险的领域和保险公司如何面对这一新的业务发展趋势。

【关键词】政府购买 商业保险 社会风险 服务

 

 

 

政府购买保险服务是指将原来由政府直接提供的、为社会公众提供保险服务的事项,有条件委托给有资质的商业保险公司来完成,并根据商业保险公司提供服务的数量和质量,按照一定的标准进行评估后支付服务费用,即“政府承担、定项委托、合同管理、评估兑现”。在国内,它是一种新型的政府提供公共服务方式。随着服务型政府的加快建设和公共财政体系的不断健全,政府购买保险服务将成为政府实施社会风险管理的重要方式。2014813日,国务院发布《关于加快现代保险服务业的若干意见》,简称保险“新国十条”,提出“鼓励政府通过多种形式购买保险服务,充分运用市场化体制,降低公共服务成本”,不仅为保险业进入巨大的保险保障市场提供了宽阔途径,也为政府降低行政成本,促进社会安定稳定指明了方向。

一、关于政府购买保险

(一)社会发展必然

随着社会经济发展,尤其是我国经济进入中等发展水平阶段,社会公众对于公共服务,尤其是保险保障服务的需求日益增长。与此同时,长期以来政府充当着社会公共服务的唯一生产者和服务者,处于天然的垄断地位,由于其缺乏持续的竞争压力,容易导致资金使用的低效、机构人员膨胀以及服务制度与服务功能缺失,受众不甚满意等问题,从而无法保证公共资源得到充分利用。这些突出问题,迫切需要调整政府单一提供的模式,进一步创新公共服务供给模式,避免政府自身承办服务单一性、资源和能力有限性等弊病,满足民众对公共服务日益增多的需求。

随着服务型政府的加快建设,政府购买保险产品和服务首先是有利于实现政府相关职能转变,将使政府由公共风险服务的直接提供者变为政策的制定者、购买者和监督者;政府通过有效的制度引导安排,有针对性地引进市场与社会的力量,形成公共服务有效供给体制,以实现公开、透明、高效地为全社会提供优质公共产品和服务的政府。其次,随着我国经济发展进入新常态,各地经济压力加大,政府通过购买保险服务有利于节约服务成本,尤其是在人力成本不断攀升的今天,可以充分利用保险公司已有的人力资源、服务网络、技术力量和管理经验,进而减少政府的机构设置、人员编制等行政经费投入,并且腾出时间精力加强对服务商的监管指导,不仅可以进一步提高财政资金的使用效率,而且可以有效提升服务品质,降低行政风险。

(二)国际成功经验

保险服务是公共服务的一种。在国际上,通过购买提供公共服务已是各国的普遍方式。上世纪80年代以来,英、美、澳、日等国家在政府提供服务的低效率和垄断性所产生的巨大压力下,经过实践摸索,都逐步将政府购买公共服务作为重要环节纳入到了政府改革的实践框架之中,并取得了重大成效。

以美国为例,长期以来,美国政府对公共部门的补贴一直居高不下,随着社会新矛盾、新问题的集中出现,尤其是社会福利开支数额过大等问题造成财政负担沉重。为此,痛定思痛,自上世纪80年代起,美国政府决心“以私补公”,即通过立法的形式保护和促进私营部门进入公共服务领域,以优胜劣汰的竞争机制调动全社会的力量参与到公共服务的供给中来,最终实现提高公共服务质量、降低公共服务成本、减轻财政负担的目标。在改革过程中,美国公共服务购买采用了许多方式,其中最主要的是合同出租和公私合作。到目前为止,美国联邦政府已经与私人公司、研究机构和个体顾问签订了大约2000万个合同,每年所涉及的经费数额占联邦总开支的14%,国防部通过合同出租支出的资金约占其总支出的2/3,能源部和国家航空航天总局则是联邦政府最大的合同签约者。而且美国地方政府购买公共服务的范围也很广,比如说道路修建、监狱管理、图书馆运营、自然消防以及社会保险,地方政府的每一个职能都有可能以合同承包形式签约程序进行招标。

(三)政府购买领域

20141215,国家财政部、民政部及工商总局联合下发了《关于印发《政府购买服务管理办法(暂行)》的通知》(财综[2014]96号)文件,明确要求“政府购买服务范围应当根据政府职能性质确定,并与经济社会发展水平相适应。属于事务性管理服务的,应当引入竞争机制,通过政府购买服务方式提供”。同时特别强调了部分服务应当纳入政府购买服务指导性目录,比如基本公共服务中的社会保险、社会救助、残疾人服务、人口和计划生育、三农服务、环境治理、城市维护等领域适宜由社会力量承担的服务事项,为政府购买相应保险产品及服务细化了相应范围,明确了职责。

同时,随着商业保险的发展,现如今无论是业务规模,还是资本实力;无论是服务网点,还是从业人员;无论是专业技术,还是保障范围,应当讲我国保险业已经具有了在政府改革转型中发挥更大作用的实力和条件,为商业保险公司尤其是国有大型保险公司参与政府管理奠定了坚实的基础。

二、关于保险公司服务

(一)提高使命感和责任感

保险作为一个以风险管理为基本使命的行业,有参与社会治理的天然优势,并有能力以创新的方式化解社会风险。“新国十条”颁布一年多来,从国家到地方陆续出台了相关支持政策,部署加快发展保险业。尤其是国务院总理李克强2015722主持召开国务院常务会议,确定全面实施城乡居民大病保险,更好守护困难群众生命健康,引起了全社会的强烈反响,保险业必将承担更重的社会责任。

作为国有控股公司和我国最大的寿险公司中国人寿保险股份有限公司(以下简称“中国人寿“),其实在国家全面实施城乡居民大病保险之前,就已经进行了长时间的有益探索,其中的“洛阳模式”更是成为医改范本之一。从2007年起,中国人寿陆续承办了洛阳市17个县(区)城镇居民基本医疗保险。仅在2011年,洛阳市分公司服务新农合参合人员262万人,当年新增管理资金6.02亿元,共为255万人次提供医疗费用补偿支付服务,支付金额4亿元。而从实际运作的结果来看,中国人寿参与基本医保的优势,行业有目共睹。根据河南洛阳市社会保险事业管理局的测算,洛阳市开展城镇居民基本医疗保险业务,需要增加人员编制约100人,财政投入每年约1,000万元,而把部分业务委托给中国人寿后,服务本质没有改变,运营成本大幅降低,2011年的委托管理费用仅为180万元。这一合作模式有效利用商业保险公司现有平台、网络和人员,减轻政府增设经办机构及人员编制方面的压力。同时,在政府相关部门的指导与监督下,改进了基本医疗保障方案设计,不仅大大降低了服务成本,也提高了当地新农合的医疗保障水平。

而对于中国人寿的成就和经验,监管层也给予了充分认可,时任卫生部农村卫生管理司副司长聂春雷在中国人寿洛阳分公司实地考察时表示,中国人寿在确保基金安全的前提下经办“新农合”业务,认真履行社会责任,方便群众,体现了商业保险公司的专业优势,走在全国商业保险机构经办“新农合”业务的前面。彼时的探索和经验,都将成为日后中国人寿实践和创新的财富,作为政府购买保险服务的主要提供者,中国人寿必须要以其特有优势和更加积极的态度参与到社会保障和卫生服务体系建设中来。

(二)加强服务能力建设

服务是保险业价值的根本所在。面对前所未有的机遇和国家给予行业的定位,对中国人寿这样的国有企业而言,当务之急,就是要通过做好自身建设,以领先市场的能力无愧于国家的重托。为此,应加强以下几项服务能力建设:

1.加强服务设施建设 。政府购买保险服务,主要目的就是充分发挥商业保险机构的专业优势,放大保障效应,提高运行效率和保障水平。而在服务中,服务网络和信息化程度不仅决定了参保群众享受保障待遇的方便程度,更决定了医疗风险管控的实质效果。

作为与共和国同龄的中国人寿,一直以来以悠久的历史、雄厚的实力赢得了社会最广泛客户的信赖,是国内唯一拥有覆盖全国城乡服务机构的寿险公司。随着政府购买保险服务的全面开展以及城市化的进一步推进,中国人寿可进一步整合服务网络资源,依托承办各项政保业务,围绕服务群众、服务政府进一步建设服务网络。

同时,随着全国范围政府购买服务的不断扩大和逐步统一,城乡一体化的进程加快和参保人员流动性的增加,异地就医人数逐年增多,全国范围的通赔通付服务需要成为亟需解决的难题。而依托最为强大的服务网络优势以及客户资源优势,中国人寿可积极发挥信息系统对接的作用,利用数据实时传输的优势,推动异地就医即时结算,省去漫长的报销周期,缓解群众的报销奔波压力,体现政府购买服务的新亮点。

2.加强服务队伍建设。政府购买保险服务,直接减轻政府负担的是机构设置和人员编制等行政经费投入。相对应,保险公司需要加强自身服务队伍建设,利用已有的人力资源、服务网络、技术力量和管理经验承担起政府交付的责任。

比如,作为2013年广东省江门市大病保险试点的承保单位中国人寿广东省分公司,专门建立起一套医疗费用管控体系及三支专业化队伍,采取“三级审核”的管控措施。在不到一年时间里,中国人寿组建了市、县两级公司健康保险部,配备管理人员14名,并组建了由驻院代表、医保专员、稽核人员等专业人员构成的总数达180余人的三支专业化队伍。三支队伍各司其责,层层管控,分级审核。经过一年来的不懈努力,已逐渐形成特有的大病保险“江门模式”,初步取得了“群众满意、政府放心、基金安全、公司发展”的预期效果。公开数据显示,2014年以来,驻院代表共探访住院参保人42.72万人,取消各类不符合医保报销登记共4003人;医保专员月结审核186.2万人,协助各级社保局审核确认扣罚定点医疗机构违规医疗费用近300万元;稽核队伍联合各级社保局对医疗机构开展月度专项检查共94次,联合市人社局开展大额专项费用检查1次,累计扣罚定点医疗机构违规医疗费用近95万元。查实参保人利用虚假资料骗保骗赔案件11起。通过参保大病保险,当地城乡居民医保住院待遇标准由原来的20万元提高到现在的30万元,保障水平提升了50%,保险范围内费用报销比例达到65.33%;职工医保住院待遇由原来的20万元提高到现在的60万元,保障水平提升了200%,保险范围内费用报销比例达到80.97%。对此,广东省人社厅、广东保监局、各界专家学者,以及中国人寿总公司等先后到江门体验,对“江门模式”高度认同。去年1119日,中国保监会副主席黄洪亲自到江门调研,指出:江门“家庭医生”服务模式比“湛江模式”更进了一步,要继续创新,努力探索多样化的服务模式,走出一条可持续发展的大病保险业务经营新路子。

(三)进一步融洽政企关系

1.政府主动了解险企。保险由于合同的订立,产生了各方主体责、权、利对等的法律意义的关系,从理论上讲,各方主体通过契约行为实现自己的主张,但是在实践过程远不是这么简单。在政府购买保险这一事件中,不单单是违约方承担经济责任或法律责任的问题。因为,政府通过招标形式,在保险市场上实现委托代理保险行为,由此产生了政府、招投标公司、承保的商业保险公司、保险事件发生时的赔付与给予等一系列关系。即使政府已经通过市场行为委托商业保险公司代理相关的保险业务,但对具体的被保险人来说,政府仍然要承担服务质量的责任。因为一旦中标的保险公司发生违约行为,如服务质量与合约不对称、保险公司破产或因故中止合同,被保险人不能获得合同约定的保险保障,即使追究了保险公司的经济或法律责任,被保险人权利受到损害已成事实。政府的采购行为必然受到诟病。因此,政府在购买保险服务的整个过程必须主动了解保险市场各家公司的商业信誉、经营实力以及与政府购买保险服务相匹配的专业服务水平等状况。而不能单凭一纸资质,轻易认定代理人的代理能力。

2.险企关注政府行政。作为承接保险服务的商业保险公司,在接到保险服务的标书广告时,依然需要慎重对待。一是相关的历史数据查证要准确,从而确定标书价格是否合理。市场上因为故意隐瞒影响保险代理合同订立的重要数据而产生压价现象并不少见;二是资金能否依约到位,这是事关代理合同履行的前提。因此险企了解特定地方政府的财政收支状况,与其相关的保费来源的稳定性情况,是险企在投标之前应当必备的功课,因为险企的业务不单单是接受政府采购的保险服务项目,政府采购的保险服务项目的经济效益在险企业务中所占比重还不足于驱使险企冒着甘愿承受政府资金不到位也要全部履行保险责任的风险。三是了解政府在处理医患纠纷等群体性事件的公平公正程度,相关的规章制度是否完备,医疗机构布局是否合理,这是险企降低经营成本,提高保障能力,进而实现全面履行代理合同的重要因素。四是相关的信息对接是否密切,政府协调是否到位,防止因为信息技术原因导致阻碍保险合同的履行。

3.有效化解政企矛盾。一是实现制度互信。基于政府采购行为和险企的经营行为,双方都要面对广大的被保险人,因此双方建立公开的与履行合同相关的辅助制度是必要的措施。二是强化沟通协调。尽量简化被保险人获得保障的过程和程序。比如被保险人入院手续以及押金简免、转院治疗报备程序简化、赔付过程相关材料审核及时等。三是联合宣传。被保险人(受众)对相关信息的了解在很大程度上决定了政府对保险服务项目就采购行为的效率,对政府而言,也是公开透明施政的重要步骤;对险企而言,也是普及保险知识和提升服务品质、挖掘客户资源的重要举措。四是共同防范群体性事件的风险。对较大面积的自然灾害、重大交通事故以及其他因为人为恶性事故可能引发的群体性事件,要建立预案。做到管理控制到位、救护措施到位、保障服务到位。

三、实施过程管控的建议

(一)突出网络服务要求

公共服务作为公共行政和政府改革的核心理念,以合作为基础,包括加强城乡公共设施建设,强调政府的服务性,强调公民的权利。同时在《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔201557号)文件中,明确了“发挥商业保险机构全国网络优势,简化报销手续,推动异地医保即时结算。”,这些都要求了商业保险机构首先要有全面覆盖城乡的服务网络等基本服务条件,才能够确保无缝对接政府购买服务的最基本需求,为实现全国范围内覆盖城乡的异地即时结算等更多服务奠定坚实的基础。

(二)突出社会责任购建

商业保险机构提供社会保险公共服务是社会政策性很强的一项工作,特别是大病保险等具有服务人群多、社会影响广泛、管理和服务要求高等特点。因此,参与经办的商业保险机构必须具有较强的经营实力、完备的机构网点、稳健良好的经营状况、齐备的专业人才队伍、良好的服务能力与水平。从资质角度看,商业保险机构应具备高度的社会责任感,参与企业使命首先要对社会负责,对百姓负责,服务国家,服务社会。从监管角度看,应当实行严格的市场准入机制,通过资质审核,使有社会担当、管理能力的商业保险机构参与其中,在适度有序竞争的情况下,优先考虑服务质量和水平,确保大病保险等公共服务购买健康持续发展,让更多的人民群众受益。

(三)把好招投标关

招投标是实现政府采购公平、公正、公开的重要和主要形式。2012年至今,政府连续出台了《中华人民共和国招标投标法实施条例》(国务院令第613号)、《政府购买服务管理办法(暂行)》( 财综[2014]96号)和《中华人民共和国政府采购法实施条例》(国务院令第658号)等文件,明确了各项采购流程,对提高政府采购效益具有重要意义。

因此,必须严格按照《招投标法》和其他政府采购法律的相关规定,将招投标活动纳入法制化和制度化轨道,把好招投标关。

1.严格执行。政府必须强制推广公开招标等方式,在政府采购范围内开展竞争采购。

2.加强监督。无论采取哪种招投标形式,其运作程序必须规范、科学,自觉接受监察、公证机关和社会的监督。

3.专业采购。由于保险专业性强,政府购买保险服务专业内容多,设置专家评委会是搞好招投标工作的前提和基础。同时,专家评委的选定应选聘职业道德和专业素质高,具有实际经验的行家,使招投标的运作体系真正体现招投标的合理性、合法性和权威性。

() 建立奖惩考核机制

运用奖惩措施,实施对承办的险企的经营成效考核,事关政府购买目的的实现,也关系到群众的权益维护,同时也需关注保险机构参与的积极性。

1.奖惩考核。

政府不管是自己提供公共服务,还是购买商业机构的服务,也需要成本。商业机构可追求利润,但利润的产生应通过提高效率、降低成本、加强理赔调查等服务得到政府认同的微薄利润。通过双方协议等方式建立奖惩考核机制,可确保遵循收支平衡、保本微利的原则,兼顾了各方的需求,既有利于充分发挥财政资金的使用效率,也有利于让商业保险机构保持承办各类政府购买保险的动力。

一是设立净利润积累基金,通过承办险企的项目独立账户结算,将超过代理费用的款项结转为专项基金,并按一定比例奖励承办险企,以鼓励承办险企提高经营管理水平,降低经营成本。

二是对无辜拖延赔付的实施惩罚。通过公开监督平台,获取被保险人的投诉信息,经查实的,主管部门应当对承办险企实施按照赔付额度一定比例的惩罚,以监督承办险企认真履行契约。

2.契约精神。

政府购买保险的实质是保险服务的契约化提供方式。购买合同的达成应遵循责权统一、责权对等原则,并不是成本越低、财政支出越少越好。若商业机构由于迫切希望获得政府认可或参与机会,宁愿贴钱接受购买,这种购买关系是难以长远维系的,并容易衍生其他不规范问题。故政府购买保险应逐渐从短期、中期契约关系发展出长期契约关系,进而培育政府与社会的契约精神,更好地发挥市场机制在提升效率和优化资源配置方面的积极作用。

政府采购保险保障服务项目涉及多方利益,运作过程复杂,与地方经济发展水平、承办险企的品牌实力关系密切,探索政府采购保险项目的在于不断完善市场机制,促进政府顺利实施采购项目和商业保险功能的正确发挥。

 

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