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启动“专家辅助人”模式 提高理赔业务权威性

2015-05-28 10:56:20来源:中国保险报·中保网阅读次数: 添加收藏
摘要:

随着我国改革开放的深入进行,保险事业的发展也呈现出迅猛之势,取得了丰硕的成果。但随着人民生活水平的变化,多层次的保险产品的需求面也越来越大,保险人所面对的客户群体发生了更为深刻变化,按部就班的程式化思维方式和工作方法,已远远不能适应发展变化的新形势。针对争议颇多的保险“理赔难”问题,特别是涉及人伤理赔案件的处理中,我们有必要在行业中开创并建立“专家辅助人模式”,通过专家意见的引入,对争议纠纷大的案子搭建一个专业性的平台,以不断提高保险人理赔业务的专业性和权威性。

人伤理赔工作存在的问题

(一)保险市场存在的问题:保险规模的高速发展,导致了保险市场的竞争日臻白热化,最终导致各家保险公司以牺牲利润的手段来换取有限的市场份额,特别是中介机构的深度参与,势必加重保险人对承保质量的掌控难度;另一方面,理赔专业人才的空缺,以及管理制度的僵化,也造成了“理赔难”,保险人防范、识别与化解风险能力的薄弱等问题日渐显露。

(二)社会诚信问题和道德风险的存在:不排除个别投保人存在逆选择的心理,以保图赔,或以保险获得不正当利益,故意隐瞒重要事实,人为错告风险标的等投保人投保的畸形心态,为保险理赔设置了更多的障碍。“理赔难”的问题成为当今备受关注,且亟待解决的热门话题。

(三)相关行业对保险理赔的影响:目前社会上对承担人身伤害案件司法鉴定的相关机构的管理相对松散,鉴定人的配置与执业经历、个人素养和业务水平参差不齐,有些案件在鉴定过程中事实不清,检查不到位,所采纳的法律、法规、条款根据不充分,最终导致鉴定书的科学性下降。其中也不排除少数律师事务所和鉴定机构受利益驱动、社会关系等人为因素影响,为了拉案源,增加经济效益,无原则地满足当事人要求,办关系案、人情案,对人身伤残案件被保险人的鉴定意见进行虚高评定及其他不切实际鉴定的情况。

(四)保险行业的困惑:纵观目前多家保险公司,行业内从工作需要的角度考虑,业务人员配置主要侧重于前端的业务拓展,涉及保险理赔人身伤残类的专业审查人员相对较少,而且法医岗位的人员多半是医学、法医学专业新近毕业的大学生,法医学临检实践经验不足,业务人员素质与工作要求具有一定差距,面对大量纷繁复杂的人身伤残类保险理赔案件,受人员少、自身专业技术能力有限的制约,难免出现对此类专业性非常强的理赔案件专业审查不到位,存在力不从心的困惑,影响了保险人的社会服务形象。

建立专家辅助人模式的法律依据及作用

专家辅助人模式就是选聘司法鉴定领域具有鉴定人资质,品德优良,专业水平高,身体健康且具有丰富的法医学临检实践经验的资深法医专家组成专业团队,充分发挥他们的专业特长,对保险人工作中遇到的疑难复杂案件进行审核、论证把关,有必要时聘请专家辅助人参与出庭,对案件的专业事实进行当庭说明,这样对法庭查明并确认案件事实、对保险人公正理赔会带来实质性的帮助。

(一)启动专家辅助人模式的法律依据:

1.《中华人民共和国保险法》第一百二十九条规定:“保险活动当事人可以委托保险公估机构等依法设立的独立评估机构或者具有相关专业知识的人员,对保险事故进行评估和鉴定。”根据保险法本条精神保险公司完全可以委托(聘请)具有相关专业(法医学专家)知识的人员对保险事故(案件)进行评估(审查论证)。

2.最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第六十一条规定:“当事人可以向人民法院申请由一至二名具有专门知识的人员出庭就案件的专门性问题进行说明。人民法院准许其申请的,有关费用由提出申请的当事人负担。审判人员和当事人可以对出庭的具有专门知识的人员进行询问。经人民法院准许,可以由当事人各自申请的具有专门知识的人员就有案件中的问题进行对质”。这里的“具有专门知识的人”就是通常所说的专家证人或专家辅助人。

(二)专家辅助人应具备的条件:作为法医专家辅助人(或专家证人)应当具备以下几个基本条件:第一,必须具有与案件所涉及的某一特定领域或特定行业内的专家所具有的专门知识、技能、经验;第二,作为专家证人的证言所表达的意见、推论或结论,是依靠专门性的知识、技能和经验而作出的,而不是依靠一般人所具有的常识;第三,作为专家辅助人,必须依据案件事实、证据提出自己的客观、公正、实事求是的意见。

(三)专家辅助人的作用:根据当前保险市场的现状,针对工作中存在的问题和困惑,从谋求发展,开拓创新的角度出发,保险人应当在今后的工作中积极寻求新的思维和运营模式,选择合理合法及更有效的手段,提升加强理赔服务的创新能力,是当前保险人亟需解决的问题。如何引进有效运营机制,利用社会专家资源,服务于保险行业,切实提高核赔工作水平和业务质量,需改革创新,探索新的工作方法。如果在核赔工作中引进专家辅助人模式,可有效解决该专业领域的实际问题,从而有利于公正地维护保险人和被保险人双方的利益,使核赔工作沿着健康有序的方向发展。

启动专家辅助人模式的意义

(一)对维护保险人利益方面:可以通过对保险赔偿理赔金额起决定作用的司法鉴定意见书的专业审核,会发现和避免由于伤残等级、误工、护理、营养期限、护理依赖时间的高评,从而减少不当赔偿的数额,维护保险人的正当经济利益。

(二)对维护被保险人利益方面:通过专业审核,可以明确被保险人理应得到的保险赔偿,解除保险人的疑虑。通过这种专业审核,该赔的要及时给予赔偿,从快捷、公正的角度有力地维护被保险人的合法权益,同时起到有力维护保险人保险信誉的作用。

例如,颅脑损伤是否造成智力障碍?被保险人王某,因车祸脑部受伤,社会鉴定机构鉴定结论为“轻度智力缺损(偏轻)……,伤残赔偿指数为20%”。专家审查意见:“检验过程”中并无智力检测的相关过程、结果或报告,鉴定结论中没有相应检查证据支持,虽然引用了相关标准,所得结论无说服力和信服力,需做进一步专项检查(颅脑专科检查或司法精神专科出据报告)后方可确认。法医专家的意见及时提出须完善伤者相关检查,提供所有鉴定条件,完备各项鉴定依据,为案件审理提供方向和必备和程序。各项数据显示当事人的此次伤残还有继续进行智力损伤的鉴定必要,据此保险人可以适当放宽调解赔偿标准,以保护当事人的合法权益。

(三)聘请法医学鉴定领域专家方面:对核赔环节的审核把关,在做好有关案件审核论证的同时,通过与保险理赔在岗人员定期进行案件研讨、将相关领域的专业知识和工作经验以不同方式进行传授,需要时以授课方式进行培训,不断提高理赔员工的专业素质,在理赔实践中运用专业知识学习甄别伤与病的关系与差别,从而达到促进保险行业整体健康发展的目的。

实施建议

(一)保险公司可在理赔的人伤部分设立与诉讼相关的专家辅助人办公场所,作为联系、协调及专家辅助人审核办理案件的地点,以利于案件法律文件的安全保密性,并及时与业务人员沟通,提高办案效率。

(二)保险公司负责审查所聘专家辅助人的资质、能力,确认专家辅助人人选能胜任所要审核论证案件的工作。

(三)保险公司对所聘专家辅助人负责协商具体工作事宜并签署聘请协议及颁发聘书。

(四)保险公司负责协商解决所聘专家辅助人劳动报酬(或薪金待遇),暂定每案基础费(审核资料并提出书面意见),如果有出庭必要的,可以参考同类市场价收取费用。如开展顺利,成效显著,可在经济效益中给予奖励。

(五)在适当时机依托行业协会的力量,扩大服务面,在行业内长期开展,或者建立挂靠保险业协会的“保险赔偿百姓导航网站”,通过专家大力宣传保险工作,为被保险人提供人性化的服务,有力维护人保机构在广大人民群众中的信誉和良好形象,最终依靠自己的理赔力量解决理赔难问题,避免诉讼资源的浪费。

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