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投保人告知与事故因果关系的分析

2015-03-02 15:08:35来源:福建保险网作者:李毅文阅读次数: 添加收藏
摘要:

﹝摘要﹞:如实告知义务是世界各国保险法的一个重要规则,也是保险合同中的基本行为规范。然而,如果投保人投保时未告知的事项对保险事故的发生并无因果关系时,则保险人不可免除承担保险赔偿责任。本文通过一起人身保险的投保人未告知,保险人拒赔,仲裁庭调解的案例从法理上进行分析。

﹝关键词﹞:如实告知;保险赔偿;因果关系

 

一、案情简介:

申请人:吴××

被申请人:H人寿保险股份有限公司××中心支公司

申请人称:201216,投保人洪××在H人寿保险股份有限公司××中心支公司为其妻子吴××投保了吉祥至尊两全保险(分红型),年缴保费3736元,交费期间为20年,保险期间自201217零时起至203916日二十四时止。该险种附加08定期重大疾病保险,保险金额为80000元,20年期,年缴保费1008元,保险期间自201217零时起至203916日二十四时止;附加住院费用A款医疗保险,保险金额10000元,保险费646元,交费方式为一次交清。

2013121720131231期间,申请人吴××在厦门大学附属中山医院住院,入院诊断为1.宫颈腺癌Ib2期;2.子宫肌瘤;3.高血压病;4骶管囊肿;5. 轻度贫血。20131231办理出院后经医保转结后再次办理住院,至201416出院。后向被申请人提出理赔申请,申请给付重大疾病保险金8万元及附加住院医疗费用1万元,被申请人以申请人在投保时故意不如实告知为由拒赔。申请人认为该拒赔理由不充分,申请人吴××在本次住院之前从未因病住院,不存在故意不如实告知的情况。现申请人罹患宫颈腺癌、子宫肌瘤等属重大疾病保障范畴,有鉴于此,申请人特向泉州仲裁委员会申请仲裁,请求裁令:1、被申请人按照保险合同约定,给付申请人重大疾病保险金8万元及附加住院医疗费用1万元;2、本案仲裁费用由被申请人承担。

被申请人答辩称:公司在接到申请人吴××提交的索赔申请书及单证时,及时进行了调查和审核,确认申请人罹患宫颈腺癌等疾病。公司在晋江市新农合管理中心系统查询到吴××曾于2011125129在晋江市安海医院因支气管炎、高血压等住院。但申请人当初投保时在《个人业务投保书》上的健康告知中否认个人病史,影响保险公司做出是否承保的决定。《保险法》第十六条规定“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同”,鉴于此,保险公司出具了《理赔决定通知书》作出了不予给付该合同项下对应保险金,同时解除合同并不退还保费的决定。

本案仲裁庭根据申请人与被申请人于2014218签订的仲裁协议,及申请人提交的仲裁申请书,受理申请人与被申请人保险合同纠纷一案。

经仲裁庭调解,双方达成调解协议,并请求仲裁庭根据调解协议制作裁决书。根据双方达成的调解协议和《泉州仲裁委员会仲裁规则》第四十二条之规定,裁决如下:

一、被申请人H人寿保险股份有限公司应于本裁决书生效之日起十日内,支付申请人吴××重大疾病保险金人民币68000元。

二、被申请人H人寿保险股份有限公司××中心支公司应按照正常理赔程序向申请人吴××结算支付附加住院医疗费用,保险责任限额人民币10000元;申请人吴××应向被申请人H人寿保险股份有限公司××中心支公司提交住院医疗发票等相关单证,办理理赔给付手续。

本案仲裁费用2756元,由被申请人H人寿保险股份有限公司××中心支公司承担。  

二、评析:

本案涉及两个法理问题:一是投保人如实告知义务;二是因果关系问题。

1、最大诚信原则是保险的基本原则之一,诚信原则在保险合同中比其他民事法律要求更高,是指订立保险合同的当事人应当高于一般合同的诚信态度来订立、履行保险合同。这是因为投保人可能利用其了解保险标的的危险程度,影响保险人对风险的估算;而保险人可能利用其对专业的优势,在缔约中给投保人、被保险人不公平的对待。在世界各国或地区的立法与实践上,对此的共识为:投保人应当如实告知的乃是其所知道的“重要事实”。所谓的“重要事实”,是指能够影响保险人决定是否承保或是否提高费率的客观事实和情况。我国《保险法》第16条第1款规定:“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。”也就是说,我国保险法采取了询问告知立法,保险合同当事人订立合同时,保险人就保险标的或被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。保险人没有询问的情况,投保人均无告知义务,因此不主动告知情况,不构成违反告知义务。第2款规定:“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。”第4款规定:“投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。”第5款规定:“投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。”由此可见,我国法律认定投保人违反如实告知义务是以存在故意或重大过失为要件。

2、如果投保人未告知的事项对该事故的发生并不影响,保险事故的发生与该事故的告知与否没有关系的情况下,保险人是否可以不承担保险责任。这也就是我们要讨论的因果关系问题。对此理论上有因果关系说和非因果关系说。因果关系说的认为,只有投保人未告知的事实与发生的保险事故有因果关系时,保险人才可以免除承担保险赔偿责任。如果不存在此因果关系,保险人可以解除合同,但对已发生的保险事故仍应承担保险责任。非因果关系说的认为,只要投保人违反告知义务,无论未告知的事实与保险事故发生是否有因果关系,保险人都可以解除合同,并不承担保险赔偿责任。现代保险法基于诚信原则和利益平衡的多方面考虑,对因果关系说广泛认可。依据我国《保险法》第16条第5款的规定,是以“对保险事故的发生有严重影响”为条件,投保人因重大过失未履行如实告知的情形,保险人对于合同解除前发生的保险事故不承担责任。也就是说,对保险事故的发生没有严重影响的,投保人因过失未履行如实告知的,则保险人仍应承担赔偿或给付责任。

综上分析,吴××曾于2011125129在晋江市安海医院因支气管炎、高血压住院,未对H人寿保险股份有限公司××中心支公司告知,与其因罹患宫颈腺癌等疾病并无因果关系,因此H人寿保险股份有限公司××中心支公司仍应承担赔偿责任。我们认为,泉州仲裁委员会仲裁庭对本起人身保险保险合同纠纷的调解结果是合情合理的。

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