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完善商业健康保险功能,提升保险社会管理职能

2015-02-11 10:19:36来源:福建保险网作者:陈锦周阅读次数: 添加收藏
摘要:

【摘  要】:今年保险业由于业务的稳健增长,自身实力的提升,在新的经济形势下,在改善民生、建立社会福利保障、维护社会稳定方面从“配角”逐渐变成了“主角”,保险成为政府、企业、居民风险管理和财富管理的基本手段,成为提高保障水平和保障质量的重要渠道,成为政府改进公共服务、加强社会管理的有效工具,挑起了大梁;而“省十二条”的颁发,更将为福建保险业注入一股强劲的春风,势如破竹,实现跨越发展。

【关键词】:省十二条;保险;转型;商业保险;健康

 

日前,笔者认真研读了《福建省人民政府关于加快发展现代保险服务业十二条措施的通知》(以下简称“省十二条”),感到保险业的春天真的来了;“新国十条”的出台,赋予保险业更明确的定位及社会职能,给保险业的发展带来了新一轮的机遇;近几年保险业由于业务的稳健增长,自身实力的提升,在新的经济形势下,在改善民生、建立社会福利保障、维护社会稳定方面从“配角”逐渐变成了“主角”,保险成为政府、企业、居民风险管理和财富管理的基本手段,成为提高保障水平和保障质量的重要渠道,成为政府改进公共服务、加强社会管理的有效工具,挑起了大梁;而“省十二条”的颁发,更将为福建保险业注入一股强劲的春风,势如破竹,实现跨越的发展!笔者重点从加强规划引导、完善商业健康保险功能、提高养老保险保障水平等方面,结合自己的工作体会谈谈自己的一些看法;

 一、加强规划引导,助推了保险功能的有效发挥

“将现代保险服务业发展纳入地方经济和社会发展整体布局中统筹考虑,列入服务行业发展重点规划,将加快发展商业健康保险纳入深化医药卫生体制改革和促进健康服务业发展的总体部署,与推动经济转型、转变政府职能、完善社会治理、促进民生改善等全面深化改革任务目标和我省进一步加快科学发展跨越发展行动计划相衔接,加快建设有市场竞争力、富有创造力和充满活力的现代保险服务业。”通知的第一条,可谓对现代保险服务业进行了高、深的定位;从加快建设机制活、产业优、百姓富、生态美新福建这一大局高度出发,提出要将现代保险服务业发展纳入地方经济和社会发展整体中,统筹考虑列入服务行业发展重点规划将加快发展商业健康保险纳入深化医药卫生体制改革和促进健康服务业发展的总体部署与全面深化改革目标和福建省进一步加快科学跨越发展行动计划相衔接加快建设有市场竞争力富有创造力和充满活力的现代保险服务业。

笔者认为,此项政策的出台,在保险业未来发展规划及发展重心方面,给政府、监管部门、金融办等相关部门明确了责任,使得保险公司不再单打独斗,有助于责任单位之间建立起沟通机制,落实具体措施,真正发挥出统筹安排及领导的作用,力争目标的实现,即“到2020年,全省保费收入年均增速略高于全国平均增速、比全省GDP增速高8个百分点以上,保险密度、保险深度有较大提升,保险业发展质量和效益好于全国平均水平,保险对经济社会发展重点领域的覆盖面和渗透率进一步提高,对社会的“稳定器”和经济的“助推器”作用得到更有效发挥。”,这对于保险业启动新一轮的创新发展,无疑是一大福音。

二、支持发展商业健康保险的成因分析

“省十二条”第三款大力倡导要支持发展商业健康保险,进一步确定了商业健康保险的作用及地位,让所有保险从业人员为之一振[1]!个人认为,主要源于目前我国全面社会医疗保障还存在很大的资金缺口,享有社会医疗保障的人群比例还不高;同时投保人群在住院医疗结束后所得到报销比例较低,约占总费用支出的24.75%

综合分析,目前我国的社会医疗保险体制还存在以下问题:1、管理体制不统一,造成了形式多、机构重叠、管理混乱、管 理成本高以及参保对象待遇不同等问题;2、对社会医疗保险管理机构管理和监督的缺失,造 成了医疗保险管理机构对医疗机构和患者管理大于服务的现象,引起了三方之间的关系紧张,导致了参保患者的不满,如不尽快解决,会动摇他们对医保制度的信心。3、医院、医保机 构和患者三方之间的关系没有理顺,关系紧张。为了控制医疗费用的增长,医疗保险管理部门下发了一系列旨在规范医院行为的文件,对医院的选择、用药、诊疗项目、费用结算方式 以及定点药店的选择都做了明确规定。特别是不少城市的医保机构,改变了过去与医院实行实报实销按项目付费的费用结算办法,而采用对医院约束力更大的总额预算制,这种结算办法增加了定点医院的压力,甚至出现了医院与医保机构的冲突,医院和医保 机构的矛盾,也导致了参保患者的不满,他们认为虽然参加了医疗保险,但事实上却得不到医疗保障。据于此,政府及监管部门认识到了商业健康保险的重要性,提出了要大力支持发展商业健康保险,以弥补我国现行医疗保障制度的缺陷;

三、支持发展商业健康保险的实际举措建议

政府职能部门在支持发展商业健康保险方面更多的是起到政策及实施细则制订及管理监督的作用;各职能部门之间要加强沟通协调,各司其职、明确分工,以确实发挥支持发展商业保险的作用;积极发挥商业保险在深化医改中的作用,大力发展与基本医疗保险有机衔接的商业健康保险。[2]政府给予保险机构一定额度的医疗基金补贴;保险机构要加强费率及赔付精算,确保新开发的商业健康保险赔付时能弥补基本医疗保险赔付后的所有剩余差额;监管部门对各家保险机构健康险条款内容严格审核、修订,确保商业健康保险的赔付责任与基本医疗保险的赔付责任不冲突,能互补,真正发挥商业健康保险的作用;全面推进并规范商业保险机构受托承办城乡居民大病保险,合理确定从城镇居民医保基金、新农合基金中划交大病保险保费的比例或额度,力争尽快实现城乡居民大病保险全省覆盖。

大病保险,也就是通常所说的重疾保险,目前普遍存在投保费率高,普通百姓难以接受,导致投保群体覆盖面小;同时重疾险条款中规定的赔付保险责任比较苛刻;如几乎所有的重疾保险条款中都有“急性心肌梗塞”的赔付责任,但须至少满足三个条件“1、典型的临床表现,例如急性胸痛等;2、新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;3、发病90天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%”实务操作中,可能某被保险人的病情仅仅未能符合其中的一个条件,导致无法理赔,引发纠纷。

据于此,建议采取类似交强制的承保模式,由政府补贴一定比例的保费,从而降低大病保险的投保费率,同时保险机构加强费率精算,适当放宽保险责任的赔付约定,切实让投保群体感受到重疾保险的益处,主动、愿意投保。积极探索新农合经办服务模式,研究探索新农合补充意外保险。进一步完善城镇职工大额医疗费用补充保险,探索研究城镇职工基本医疗保险个人账户结余资金部分用于购买个人商业医疗保险。探索开发针对特需医疗和检查检验服务的健康保险产品,开发中医药养生保健保险,发展失能收入损失保险,鼓励开设残疾人康复、托养、照料等商业保险,进一步丰富商业健康保险产品。支持商业健康保险信息系统与基本医疗保险信息系统、医疗机构信息系统进行必要的信息共享。在开展城乡居民大病保险和各类医疗保险经办服务的地区,强化商业保险机构对定点医疗机构医疗费用的监督控制和评价,增强医保基金使用的科学性和合理性。保监会应在在监管的同时进行指导,严格规范各家保险公司健康保险产品的费率、手续费、管理费及理赔服务细则,提升客户群体对商业健康保险运作、实施及给付报销的满意度;

四、创新个人、团体年金等产品设计,完善养老型险种功能,提高养老险保障水平

“省十二条”明确指出,“支持保险机构拓展职工年金业务。对企业根据国家有关规定为其员工支付的补充养老保险费,在不超过职工工资总额5%标准内的部分,在计算应纳税所得额时准予扣除。鼓励保险机构积极发展面向城乡居民和被征地农民等的商业补充养老保险产品。建立养老服务机构责任保险制度,对养老机构投保责任保险的保费由各设区市福彩公益金按不低于30%予以补贴。各地可根据实际情况为入住养老服务机构的老年人购买重大疾病、补充养老等保险产品。”个人认为,“支持保险机构拓展职工年金业务”要落到实处,各家保险公司能把年金业务真正推广开来,作为政府职能部门须通过立法方式,强制要求行政机关、企事业单位为每个员工投保团体年金,在保险费的支付方面,可采取二八比例分摊的方式(即个人支付20%,单位支付80%),同时鼓励收入较高的群体投保个人年金;“对企业根据国家有关规定为其员工支付的补充养老保险费,在不超过职工工资总额5%标准内的部分,在计算应纳税所得额时准予扣除。”

在实务操作中我们更多还要考虑农民工群体的基本养老险的覆盖情况,由于劳动法实施贯彻过程中的偏差及用工制度的不规范,实际上目前还有相当部分的用人单位(主要为私人单位)并没有给农民工群体投保基本养老保险;据有关部门统计,截至2008年底﹐参加城镇基本养老保险人数为2.19亿人﹐参加基本养老保险的农民工人数为2416万人﹐5595万农民参加了农村养老保险。在这三种养老保险中﹐只有城镇基本养老保险的保障程度还算可以。农民工的养老保险由于不能异地转移﹐实际上农民工所得甚少。农村的养老保险保障程度太低。为了进行比较﹐我们不考虑这三种养老保险的差别﹐这样参加各种养老保险的人数为2.99亿人﹐占当年全部20岁以上人口总数的30.7%。就是说养老保险全国的覆盖率只有大约30%。

 

参考文献:

[1]《福建省人民政府关于加快发展现代保险服务业十二条措施的通知》(闽政2014.60号)

[2]《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》

 

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